析！
宣传、学 习不到位
手卫生宣传仅限于口 头及七步洗手法图片
领导在时一个样 ，不在时另一个 样，自欺欺人
虚于 表面
认为戴手套 可代替洗手
意识不到 洗手的重 要性 觉得自己
的手干净
病房楼老 旧设施跟 不上
洗手池离 病人太远
医院洗手设施 太少且老化
洗手配套设施 质量问题频发
差分
保护自己的 意识强于保 护患者
宣传不到位，洗手意识差，没 有养成习惯！！！
Source : Arthur D.Little
探索问题 根本问题
手卫生执行率计划实施前 柏拉图
对策拟定与分析 内在因素
完善管理制度
双击添制定加一标定奖题罚、文自字查制度，相互监督。
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定期培训新近人员，以师之名，以身作则，养成良好行为 习惯。
提高手卫生依从性
院感科
F主题选定
候选主题
降低医院感染 漏 报率
提高医务人员洗 手依从性
加强无菌物品合 理放置
评价方法
上级 政策
可行 性
迫切 度
上级 政策
可行 性
迫切 度
上级 政策
可行 性
迫切 度
钟静
355555333
李梅花
353555131
温世萍
333555333
黄丹
353555131
许修平
131555133
院感科督查计划安排表
院感督查考核表
院感科督查原始记录
手卫生督查考核资料
督查考核统计资料
Ｄ实施阶段
六、在科室开展手卫生自查管 理。护士长每月检查科室人 员手卫生执行情况，对不按 规范进行手卫生的工作人员 给予考核及批评教育。充分 发挥院感监控人员的作用， 协助做好监督检查。
科室手卫生自查表
触清洁无菌物品前
及物品后
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
依从性（%）
收集表与追踪表
指标名称 依从率
质量监控指标收集表
监测值
指标值
收集人 李梅花
质量监测指标追踪表
指标分类
提高手卫 生依从性
指标名称 目标值 分析 负责人 3
频率
月
依从率
月 李梅花 31.0
4
5
月月
58.4 51.3
现状与目标
46.9% ≥70%
协调员，协助组长工作，负责各类培训
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长， 参与改进措施
检验科科长 总务科科长
F发现问题—手卫生调查资料数据收集
Ｃ现状相关调查分析图表
3月抽查手卫生相关知识知晓率
手卫生相关知识
知晓人数 抽查人数
手卫生的概念
14
20
洗手分几个步骤
20
20
穿脱隔离衣、手套后应洗手
12
20
负责人
选定主题 计划拟定 现况分析 讨论对策 实施改进
方案 数据收集 确认效果 制定标准
钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花
提高手卫生依从性实施方案小组会议
小组会议记录
Ｄ实施阶段
一、首先从管理层着手 ，转变中层领导干部思 想观念，提高对手卫生 规范及要求的管理意识 。
指标收集频率： □每天 □每周 √ 每月 □其他：
目标值：依从率≥70% 指标验证人：李梅花
样本量：医护人员 监测范围：医技、临床科室
数据收集检查表
调查时间 发放调查表 序号 1 2 3
4 5
手卫生依从性 原因分析 改进措施
统计人
回收调查表
调查项目
手卫生次数
接触患者前
11
接触患者后
23
进行无菌操作及接 6 触清洁无菌物品前
现状 目标值
科室
医院
消毒凝胶一次 使用量过少
合格纸巾放 置不及时
洗手液、消毒 凝胶节约使用
科室团队影响力
高职位、高职称的护士 不规范洗手影响低年资 的护士洗手依从性
未配备干
手物品
洗手液及消毒 凝胶价格高昂
科室消
管理者 重视度 不够
耗过大
兄弟科室计划
领导应转变观 念，大力支持
外过多使用
医务人员洗 手 依 从 性
目标考核追踪指标：医务人员手卫生 依从性≥70%。
等级医院评审条款要求≥95.00%：(条 款3.3.1.1),但根据医院手卫生依从性 现有问题，设定目标值为≥70%。
定义
手卫生为医务人员洗手、卫生手消 毒和外科手消毒的总称。
医务人员用肥皂（皂液）和流动水 洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分 致病菌或用速干手消毒剂揉搓双手，以 减少手部暂居菌的过程。对从事医疗工 作的全体医务人员（包括临床、医技、 后勤总务、门急诊）。
内在因素
重在长期坚持
依附管理，把手卫生规范、放在安全管理中重点实施。 不定期抽查,及时纠正，适时给与表扬及奖励。
个人思想问题
维护科室温馨气氛，做好工作人员心理护理，避免消极 怠工。
勤与病人、家属沟通,以己度人,从内心为病人考虑.自觉为 病。人及自己的健康负责.
对策拟定与分析 外在因素
美化洗手池周边环境
接触体液后
4
接触周围环境及物 26 品后
46.9% 五个指征不明确 加强培训学习，提高手卫生意识。
李梅花
手卫生时机次数 20 60 9
5 41
手卫生依从性调查表
手卫生依从性调查表
检查人：
年
月日
序号 1
医务人员
是否按5个重要的手卫生指征进行手卫生（是√，否×）
姓名
接触患者前 接触患者后 进行无菌操作及接 接触液体后 接触患者周围环境
Ｄ实施阶段
四、改进手卫生设施。规范洗手六 步方法。张贴正确规范的六步洗手 宣传画，并配备干手设施，为医务 人员洗手提供便捷。在各治疗室、 换药室、护士站、医生办公室等处 放置速干手消剂。
之前的手卫生设施
改进后的手卫生设施
Ｄ实施阶段
五、院感科每月将手卫生作为重 点项目进行检查，手卫生落实 考核结果与科室绩效挂钩，并 对存在问题进行原因分析和帮 助整改，以进一步提高医务人 员手卫生依从性。
！
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计划完成表
周 2015年5月 次
2015年6月
2015年7月
2015年8月
2015年9月
Hale Waihona Puke 2015年10月2015年11月
2015年12月
步
骤
12341 23451234123451234512345123451234
负责人
选定主题 计划拟定 现况分析 讨论对策 实施改进
方案 数据收集 确认效果 制定标准
召开院感会议，强调手卫生重要性
5月22日召开了院感 管理委员会会议。会议 由钟静委员主持。临床 科主任与护士长及医院 相关院感管理部门成员 共计43人参加了会议。
钟委员从控制感染 意义出发：从手卫生做 起、以及手卫生在医疗 活动中的重要性，要求 大家提高对手卫生的认 识，认真落实各项手卫 生措施。
无菌操作前、后要洗手
10
20
为患者喂食前后或清理污物前后应洗手
15
20
接触不同患者应洗手
14
20
接触同一患者的不同部位应洗手
10
20
正确洗手对控制医院感染有何意义
13
20
正确洗手可同时保护患者和自己
16
20
总知晓率
知晓率
70% 100% 60% 50% 75% 70% 50% 65% 80% 69%
钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花 钟静、李梅花
之前干手行为：白大褂 的背部擦干的！！！
白大褂是首选的干手方法
手之后卫：手规范卫的手生卫卫生行生为：生！！！
本项目已结题，但距离等级评审条款≥95.00%的 要求仍有较大的差距……
≥
谢 谢
通过此次培训，全院院感质控员基本掌握了手卫生的重要性及洗手法，懂 得了尽可能减少手上微生物的窍门，不让手成为细菌的载体，使质控员能进一步 认识到预防和控制医院感染是最简单、最有效、最方便、最经济的措施，并要求 认真、规范的执行手卫生，充分认识到手卫生是：保护自己、保护病人、保障医 疗安全、提高医疗质量的重要性。
C 手卫生依从性平稳上升
通过院领导的大力支持，各科室的通力合 作，院感科通过加强制度建设，改进手卫 生设施，加强手卫生自查等形式，手卫生 知识已全面灌输于每一位医务人员临床工 作中，依从性大大提高，由最初的31.00% 平稳上升至72.00%。减少了交叉感染的发 生及院内感染的发生，有效保护了医务人 员的自身安全。
自身原因
自身懒散，卫生意识差， 怕洗手过多伤害手部皮肤
工作因素
病人周转快，人员配比不够，超负 荷、快节奏的工作，没有时间彻底 手卫生消毒，从而导致手卫生不规范
宣传
个人
四 现状把握 冰山图
接触病人及 其周围环境 后未洗手！
表面现象
意识不到洗手的 重要性！
问题所在
这不是一个人的问题 ，也不是一个科室的 问题，而是一个共性 问题！
双击添加标题文字
洗手设施老旧、 问题频发、距离 病人太远
增添快速消毒凝胶，及时补充。每班交接物品时检查洗手 设施是否处于使用状态 。
外在因素
科室消耗大、洗 手用品节约使用
减少不相关人员进出病房次数。 提倡合理节约，从他处开源节流。