特性要因图
• 特性要因图：当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因) 的影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有系 统的图形。简言之就是将造成某项结果(特性)的诸多原因( 要因)，以有系统的方式(图表)来表达结果与原因之间的关 系。又叫“石川图”、 “因果图”、 “鱼骨图”。
原因之一
原因之二
要“灵活”应用管理工具，如果事情已 经很明了,不要为管理工具而管理工具。
谢 谢
材料因素：针头过大； 管理因素：人员过新；缺乏训练；预见不足 环境因素：室温过低；光线不足；人多吵杂
讨论的方向
针头过大
材料 曾孙骨 患者
人
小骨
孙骨 护士个人
60°
主骨
室温过低 光线不足 人多吵杂 人员过新 缺乏训练 预见不足
为什么患者的 满意度偏低？
问题 中骨
管理
环境
案例２: 工作总结
一、质量管理工作 质量指标达标情况、危重患者护理质量促进、护
五、实习进修工作
三、业务培训工作
一、质量管理工作
质量指标达标情况 分片管理 品质圈活动总结 危重患者护理质量促进 护理安全管理
六、其他工作
四、学术科研工作
二、优质护理服务工作
柱状图、饼图（数据）
• • • • • 住院患者量统计图 护士学历构成 满意度调查统计 护士每月所上班次统计 质量报表分析等
理安全管理、品质圈活动总结、分片管理 二、优质护理服务工作：会议及目标提出、制度ຫໍສະໝຸດ 善情况、理念转变、服务调查
三、业务培训工作：分层培训方案、分层培训计划、业务查房 四、学术科研工作：成立学术组、组织科研讲课、组织论文发表
五、实习进修工作：实习生情况、岗前培训
六、其他工作：信息系统完善、护士节组织活动、成立护士委员会
四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
讨论过程中不可以出现的用语
展开讨论的几个方向
• • • • • 人：主要为作业员、从事工种的人 机：主要指设备、机器及相关辅助器械 料：指的是物料 法：作业制造的方法 环：作业环境、物料储存环境等
案例1：病人对护士输液技术 提出质疑，不能一针见血
人： 护士个人：技术缺陷；训练不足；年资过浅；心理紧张 病人因素：血管条件差；长期输液；不配合；心理紧张
质量管理工具
管理循环PDCA
处理 A C 检查 P D 实施 计划
5W1H法
Why ——目的 What ——对象 Where——地点 When——时间 Who——人员 How——方法
QC七大工具
老：检查表 ；散布；特性要因图；直方图；控制 图；层别法；柏拉图； 新：关联图；KJ法；系统图；矩阵图；矩阵数 据分析法；过程决策程序图；箭头图。
鱼骨图的三种类型、作用
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因 关系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为 什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
鱼骨图形成前提
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通
过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有 原因或构成要素的会议方法；