破伤风
破伤风(tetanus)是指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素而引起的一种特异性感染。

常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

【病因】破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，均可能引起破伤风。

破伤风的发生除与细菌毒力强、数量多或人体缺乏免疫力等因素有关外，伤口缺氧是一个非常重要的因素。

当伤口因狭深、缺血、坏死组织多、血块堵塞，或堵塞过紧、引流不畅等因素而形成一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境，尤其同时混有其他需氧菌感染而消耗伤口内残留的氧气时，更利于破伤风的发生。

【病理生理】破伤风杆菌产生的外毒素，即痉挛毒素与溶血毒素，是导致破伤风病理生理改变的原因。

痉挛毒素引起一系列临床症状和体征，而溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。

痉挛毒素经血液循环和淋巴系统至脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与中间联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质，使仅一运动神经系统因失去抑制而兴奋性增强，导致随意肌紧张与痉挛；痉挛毒素亦可阻断脊髓对交感神经的抑制而致交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、出汗等。

【临床表现和诊断】破伤风潜伏期平均为6～12日，亦可短于24小时或长达20～30日、甚至数月。

潜伏期越短，预后越差。

(一)前驱症状乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。

常持续12—24小时。

(二)症状和体征在肌肉紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，呈阵发性强烈痉挛。

最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。

表现为咀嚼不便、张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直；头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状；强烈的肌肉痉挛可致肌断裂，甚至发生骨折。

膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。

呼吸肌群和膈肌痉挛可导致面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。

在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。

发作间歇期长短不一；发作越频繁，病情越重。

病程一般为3—4周。

自第二周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。

但肌紧张与反射亢进的现象仍可继续一段时间；恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。

(三)其他症状少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。

新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。

【鉴别诊断】①化脓性脑膜炎：也有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。

喝水不能下咽，并流大量口涎；咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。

③其他：如颞下关节炎、子痫、癔症等。

【预防】创伤后及时、彻底清理伤口，改善局部血循环是预防的关键。

另外，人工免疫使人体产生稳定的免疫力也是可靠的预防方法，包括主动和被动免疫两种。

(一)主动免疫法破伤风类毒素无毒性，不引起血清性过敏反应，作用可靠。

注射于人体后，可产生相当高的抗体而使人体获得主动免疫。

小儿对本病的主动免疫可经与百日咳、白喉等疫苗联合应用获得。

方法为：破伤风类毒素0.5ml，皮下注射3次。

第1次皮下注射后，间隔4—8周，再行第2次注射，即可获得“基础免疫力”。

若在0．5－1年后行第3次注射，即可获得较稳定的免疫力，且可保持10年以上。

以后若每5年追加注射一次(0.5m1)，便能保持足够的免疫力。

有基础免疫力的伤员，伤后只要皮下注射类毒素0.5ml，便能迅速强化机体的抗破伤风免疫力。

(二)被动免疫法对未接受过主动免疫的伤员，应及时皮下注射破伤风抗毒素(tetanus antitoxin，
TAT)1500～3000U。

由于破伤风的发生有潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期仅为10日左右，因此，对深部创伤、可能有潜在厌氧菌感染的病人，应在1周后追加注射一次TAT。

TAT易引起过敏反应，注射前必须作皮内过敏试验。

若有过敏反应，应按脱敏法注射
【护理措施】(一)一般护理1．环境要求将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度15～20℃，湿度约60％。

病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。

2．减少外界刺激；护理治疗安排集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，避免干扰病人。

3．保持静脉输液通路通畅4．严格隔离消毒严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染。

(二)呼吸道管理1．保持呼吸道通畅对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气；2．在痉挛发作控制后的一段时间内，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。

气管切开病人应给予气道湿化。

3．病人进食时注意避免呛咳、误吸。

(三)加强营养协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。

(四)保护病人，防止受伤1．防止病人坠床使用带护栏的病床，必要时设专人护理。

2．采用保护措施必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，避免痉挛时咬伤舌。

(五)严密观察病情变化准确、及时应用抗痉挛药物。

注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。

(六)人工冬眠护理应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。

(七)留置导尿管保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。