附件3 医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目技术类别限制临床应用的医疗技
术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□开展科室
科室负责人职务/职称
技术负责人职务/职称
已审批技术（是/否）拟新开展技术（是/否）新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力符合条件□不符合条件□
配套设施设备符合条件□不符合条件□
人员资质符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力符合条件□不符合条件□
是□否□
综合评估结果是否符合开展该项技术
条件
技术自我评估真实性声明
技术负责人（签名）科室负责人（签名）
年月日
自我评估医疗机构意见
负责人（签名）：
单位公章年月日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年月日收到提交的关于开展
的备案材料。

(行政部门盖章)
年月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”。