新生儿换血
（一）换血指征
如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4-6小时内下降达不到1-2mg/dl (17-34umol/L),或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/al (428umol/L) 就需考虑换血。

溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。

目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图17-6-2).根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指
征见表17-6-4及表17-6-5.
（二）换血的方法与步骤
1.血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,AB0血型与患儿相同的血源;ABO血型不合者可用0型的红细胞加AB型血浆的混合血;其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源,其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血(表17-6-6)。

2.换血前准备
(1) 核对换血知情同意书,并有家长签字。

(2)物品准备:带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵x2、横式输液泵x2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml ,0.9%NaCl 250ml ,体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。

(3)环境准备:换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。

(4)患儿准备:术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。

置患儿于远红外台，给予必要的约束,烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。

选择合适的外周血管,建立2个静脉通道(常规补液输血)和1个动脉通道(出血),动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。

传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况,将脐血管与周围血管组合应用。

不同使用方法各有优缺点(表17-6-7)。

(5)实验室检查:换血前、中、后抽取血标本,送检生化、血气分析、血糖等以判断换血效果及病情变化。

(6)换血量的计算:新生儿血容量的2倍,换血量为150~180ml/kg。

双倍换血量可换出85%~90%的致敏红细胞，降低60%的胆红素和抗体。

换血前，血液经双人床旁核对,核对内容见输血制度。

3.换血中整个换血中要严格无菌操作,操作者穿戴无菌手术衣,佩戴无菌手套。

从动脉端抽出血.从静脉端输人血,抽出和注人同时进行(图17-6-3)。

(1)根据患儿的生命体征及换血耐受情况,换血速度从少量开始,采取先慢后快的原则,整个换血过程大约2~2.5小时。

(2)输出量与输人量的设定:排血泵的速度=输血泵的速度+肝素生理盐水注射泵的速度。

换血过程中注意保暖,密切观察全身情况及反应，每5分钟测量T、P、R、BP,并在换血记录单上记录。

(3)注射器内不能有空气进人，防止空气栓塞，每换出50ml血,用10IU/ml的肝素钠稀释液冲洗动脉通路,防止动脉通路阻塞。

(4)每换出100ml血,监测血糖,根据血糖情况及时调整补液速度。

(5)两袋血之间用0.9%NaCl冲洗输血器。

(6)换血中严密观察有无抽搐、呼吸暂停、呼吸急促等表现。

(7) 换血达一半时,再次送检血气、血生化、电解质、血清胆红素。

(8)换血时观察输出血量与进人量是否一致,换血过程中如出量处或进量处有一处暂停,另一处必须同步停止,防止发生失血性休克或体液过多引起肺水肿。

(9)备血的使用会引起糖电解质的素乱。

抗凝剂溶液中枸櫞酸钠会结合二价离子如钙和镁.因此在整个流程中试验室检测钙镁是必须的。

每换100ml血需要评估血钙。

临床低M钙症状包括激惹，心动过速。

如果发现低血钙，给予缓慢输注10%葡萄糖酸钙Iml。

(10)外周动静脉同步换血时,置管技术及保持动静脉畅通在换血过程中至关重要。

换血过程中确保肝素不可进人患儿体内。

同时观察置管肢体远端皮肤颜色,换血中出现手部皮肤苍白或轻微发绀,肤温稍凉，经抬肢、热敷后好转,考虑为输入血液温度过低致血管痉挛。

4.换血后
(1)血生化的监测:由于血源为库存血，大量的换入极易引起高血钾、低血钙,换血后常规抽血查血生化，注意观察有无高血钾、低血钙症状。

如高血钾时可引起心律不齐,严重时致心脏停搏;低血钙时心动过缓、抽搐、喉痉挛、发绀等。

(2)换血完毕后,病情稳定的患者可考虑拔除动脉。

(3)观察黄疸程度和核黄疸症状:因换血后组织内的胆红素可回入血浆,加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解,以及换入红细胞的衰老破坏,均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度。

因此,术后每4小时测胆红素值1次;密切观察患儿黄疸程度,有无核黄疸的早期表现,如嗜睡、肌张力低下、吸吮反射减弱等,必要时按换血指征再次换血。

(4)换血后继续光疗,密切观察患儿的黄疽程度及有无拒食、烦躁抽搐、呼吸等变化。

根据血红蛋白决定是否需要输血。

(5)换血后,观察3~4小时，情况良好,可正常喂养。

部分研究报道,换血
可降低大约45%~85%的胆红素水平,在换血前1小时给予25%白蛋白按每千克体重lg的使用，可以增加40%的胆红素换出量。

输注后血浆和组织水平达到平衡,胆红素上升到大约换血前60%的水平,但它可使血容量暂时增加，因此充血性心力衰竭或限重贫血患儿不宜使用。

(三)换血的并发症
1.感染：菌血症、肝炎、巨细胞病毒感染、疟疾、AIDS。

2.血管并发症：血凝块或气泡栓塞、下肢动脉痉挛、血栓形成、有可能发生重要脏器的栓塞。

3.凝血功能紊乱：凝血功能紊乱可能由于血小板减少或凝血因子减少引起。

2倍换血后血小板可能减少50%以上。

4.电解质紊乱：主要表现高血钾和低血钙。

5.低血糖：低血糖很可能发生在母亲糖尿病的婴儿以及胎儿骨髓成红血细胞增多症的婴儿。

6.代谢性酸中毒：库存血源比枸櫞酸磷酸右旋糖抗凝的血源较少引起代谢性酸中毒现象。

7.代谢性碱中毒：代谢性碱中毒可能是由于肝脏对血源中的枸橼酸盐防腐剂的清除迟缓所致。

8.坏死性小肠结肠炎：有人提出在换血后坏死性小肠结肠炎的发病率会增加。

因此，换血后尽可能地把脐静脉导管披除。

换血后有发生肠梗阻的可能性,因此建议至少观察24小时后再喂养。

(四)换血常见护理问题
1.动脉留置针置管脱出：留置针固定不牢,患儿躁动不安时易使留置针
脱出。

2.感染：未按要求严格无菌操作,环境污染,常会导致术后败血症。

3.患儿四肢抖动,抽搐：换血可引起不良反应，如低血糖、低血钙、血钾异常等。

4.心血管功能异常：①输入低温的库血和库血.中钾的含量过高;②入量与出量不同步。

(五)护理对策
1.保持患儿安静：置患儿于舒适温暖的远红外线保暖台上;术前按医嘱使用镇静药镇静,以减轻因患儿哭闹不安给穿刺置管带来的难度;并准备好发慰奶嘴，如术中患儿觉醒，及时给予吸吮安慰,减少因饥饿带来的四肢乱动和哭闹;术中及时更换湿尿布,减少大小便对患儿的刺激，增加患儿的舒适感;有肢体约束带固定的患儿,应采用柔软的夹板棉垫，松紧适度。

2.严格无菌操作：换血应在手术室内进行,保证环境的清洁无菌,换血前应准备好所需的药物和器械,检查各种导管和器械的完好,避免因准备不足而增加人员走动次数;换血时各管道连接严密,避免反复打开管道接头,最好采用全密封式换血，防止引起败血症的感染。

3.严密观察病情变化：术中除常规监测患儿的生命体征外,还要注意患儿的意识变化、皮肤黄染的进展、四肢肌张力情况，有无四肢抽搐抖动等;及时抽血送血标本,动态监测胆红素值、血钙、血糖血钾等,如检查提示低钙、低糖，每换血100ml按医嘱静注葡萄糖酸钙和静注5%~10%的葡萄糖1~2ml。

4.把好血液质量关：尽量使用3天内的新鲜血液,避免库血中的高血钾引起的心室纤维性颤动、心脏停搏。

库血未经逐渐复温而立即输入,可引起心血管功能障碍。

换血时,使用带有加温功能的输液器,对血液进行加温37~37.5℃。

换血使用的输液泵要保证良好的运转功能,严密观察输入量与输出血量换血前电子秤对血液收集袋去皮归零,每30分钟观察电子秤的数据,保证输入量与输出量相一致。

换血中同时有持续静脉补液应尽量减慢流速.避免输液过量过速导致心力衰竭。