3、尊重患者的民族风俗习惯及信仰
4、患者隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗），每月
现场询问及查看
查看制度执行情况及处理投诉登记
现场询问
就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施
一人次一项做不到扣1分
无方案扣2分，措施不具体扣1分，无评价扣1分
2.严格遵守重大医疗过失行为和医疗事故防预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故
查医教科资料和科室处理情况
不及时扣5分，其他有误扣2分
3.医务人员职业暴露、防护措施到位
现场查看措施落实情况
一人一处未执行扣1分
六、社会义务
1.积极参与突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练
制度执行不力一人次扣3分，投诉处理不及时扣4分,造成影响扣5分
一人次做不到扣1分,造成纠纷扣5分
每发现一处做不到扣1分
十、统计指标
1、法定传染病报告率100%
2、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%
3、入、出院诊断符合率≥95%
4、手术前后诊断符合率≥95%
5、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
2.质量考核小组每周至少考核一次
查登记本
少一次扣2分，未记录每次扣1分
3.每月5日前将质量考核结果报医教科，对结果有客观分析评价（节假日顺延）
查考核结果申报时间，结果分析评价能够客观真实全面地表现当月的工作质量
迟报扣2分，分析不客观真实全面扣3分
4.科室有年度工作计划和中、长期发展规划
查科室记录，目标明确，措施得力，切实可行，每季度自我考核与评价一次
落实不到位、一项不符合要求扣2分
落实不到位扣1分
一人次做不到2分
一人次做不到扣2分
一人次回答不正确扣1分
一项一处做不到扣1分
八、重点专科
重点专科应加强学科建设和人才培养，人才结构合理；学科带头人的专业水平领先
1、有重点专科批件（需上级行政主管部门审批）
2、学科带头人职称、人员组成合理
3、查开展技术项目及专业发展规划
（4）病案质量管理与持续改进
①贯彻执行卫生部《病历书写基本规》、《医疗机构病历管理规定》等，严格按照病历质量检查考核、管理制度执行，落实三级医师查房制度
②严格遵守病历全程质量监控、评价反馈制度
（5）传染病管理
①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规、常规。严格遵守规章制度
②严格遵守疫情报告制度
④严格执行大中型手术术前讨论制度
⑤围手术期管理措施到位
⑥运行病历的监控与管理
（2）单病种质量控制与管理规
（3）输血质量管理与持续改进
①贯彻落实卫生部《临床输血技术规》，严格按照临床用血各种制度执行，掌握输血适应证，科学合理用血
②临床用血申请单填写规、执行输血前检验和查对制度
③落实临床用血告知制度并签订告知同意书
临床科工作质量考核标准（医教组考核）
评价项目及标准
分值
评价要点及方法
评分方法
得分
一、工作质量管理、组织机构
1.有门诊、病区质量考核标准，项目齐全，符合要求；有相应的质量管理小组
要求评价标准的所辖工作块、每块的工作项目齐全，可操作性强，标准按要求及时进行增订
少一块扣5分，少一项扣2分，无可操作性一项扣1分，未按要求增订一次扣5分，不及时扣3分，少一质管小组扣5分
2.认真组织并实施医疗技术风险预警机制
一项做不到扣1分
2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以确保患者安全的方案
查设备、设施设置与确保患者安全方案的可行性
一处做不到扣1分
3.新开展的医疗技术应设立档案，在医教科备案。其安全、质量疗效、费用等有全程追踪管理和评价，半年一次
查科室与医教科资料
一人次未参加扣5分，一人不合格扣1分。有违规事件按规定处理
2.严格按照执业证执业，严禁超围执业
督查，接受举报
督查
发现一次扣10分，其他按照纪检规定执行
3.依据《中华人民国传染病防治法》，对传染病实行归口管理
发现收治一例扣2分
三、医疗技术管理
1.医疗技术管理符合国家有关规定
1.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度
5.器械帐物相符，按要求及时完成器械报损工作，销帐平帐
查实物及器械台帐
一件次有误扣3分，并按价双倍扣除；未按要求报损一件次扣2分
6.器械维修按要求及时申报
检查及接受举报
不积极主动维修，影响工作一件次扣3分
五、安全管理
1.加强医疗服务安全管理
1.科室有安全管理方案，有保障医疗安全的具体措施
2.每季度开展一次医疗服务安全分析评价，有改进措施
(5)严格执行医疗技术操作规和常规，临床医师“三基”考核每季度一次，必须人人达标
(6)发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时上报医教科
3.主要专业部门质量管理与持续改进
(1)科室质量管理与持续改进
①住院患者均有适宜的诊疗计划
②持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济
③实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度
无可行性论证报告扣1分，未按规定申请配置许可扣2分，不及时扣1分
2.医疗设备采购、保养、维修与更新及一次性使用无菌医疗用品严格按照制度执行，设备处于完好状态
1.查制度执行情况
2.查设备，完好率＞95%
3.万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录目录、维修记录、使用登记和启用时间）
4.设备管理人员对设备性能、规操作等熟练掌握，有专兼职设备管理保养人员
检查与医疗质量和患者安全相关的容（如病历、病程、协议书等）
依据卫生部《病种质量控制标准》重点抽查单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等（表附后）
查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率≥90％）
随机抽查临床执行情况、询问患者
查住院病历
查门诊、住院病历（诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等），病历书写清晰、客观、真实、及时、准确、完整、规。病历注重涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见
一项做不到扣1分，完好率每降低1%扣1分
3.加强科室万元以上医疗设备管理。设备正常运转，每半年对设备使用率、成本效益进行分析，有改进意见并有效落实
查科室与医教科资料，查设备使用情况
缺一项扣2分，容不详实扣3分，一设备未正常运转每月扣10分
4.计量器械按要求及时进行监测
查器械监测合格证
每件超期监测扣3分，未按要求扣2分
七、医疗质量管理
1.按照《省医疗质量万里行活动方案》要求，制定有科室医疗质量管理组织，严格执行医疗质量管理责任追究制度
1、查科室质量管理组织及成员（含技术职称、专业水平等）
2、查医疗质量管理责任制追究情况
无质控组织扣2分，容不健全扣1分，未按责任制追究一人次扣1分
2.实施全程医疗质量管理
(1)有医疗质量管理和持续改进的方案
无规划扣2分，无进度、无措施、无总结扣1分，容不真实扣5分
二、依法执业
1.严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条理》、《执业医师法》、《护士管理办法》等国家有关法律、法规和规章,积极组织参加培训
1.查培训记录，参加人签字等
2.随机抽调5名医务人员书面回答有关法规容
未落实一人次扣1分，病案泄露扣10分，因泄密造成纠纷等负面影响按规定处理
十三、药事管理工作
1.严格按照医院处方权审批制度与程序执行
2.抗菌药物应用严格按规定执行，科室有专人负责
查执行情况
查执行情况
一处有误扣2分
一处有误扣2分
十四、临时性工作
按时保质保量完成
检查及接受监督
未完成，按实际情况扣1—5分；完成，按工作强度、态度、技术含量、风险程度等奖3—10分
③工作人员熟悉传染病防治知识和技能
④严格执行标准预防和各病种消毒隔离制度
查方案及落实
查各项制度落实情况
重点评价围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、危重病人管理等
查培训记录登记资料
随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能操作（无菌技术等）
查上报情况
抽查现住院病历诊疗计划的适宜性
每低于1%扣1分
每低于1%扣1分
每低于1%扣1分
每低于1%扣1分
每低于1%扣1分
每低于1%扣1分
每低于0.01%扣10分
每低于1%扣5分,发现一份丙级病历扣5分
十一、继续教育
1.按时按要求参加业务学习、考试
2.外出进修回来后，积极组织开展相关业务。每月检查一次
3.学分按要求完成
4.按要求接收安排实习进修人员，按制度进行管理，并随时督促检查
查相关资料
查落实情况
查看制度落实情况
提问相关知识
1、查看制度及执行情况
2、为每位患者诊疗前、后须洗手或手消毒
3、非一次性医疗器械、用品等使用后均应按感染性疾病患者用物处理
4、医疗废物分类放置、标识明显、专人收集；生活垃圾应按感染性废物处理
无方案扣1分，未认真抓落实扣2分
一制度执行不力扣3分
一例落实不力扣5分
一人次未参加扣2分，少一次培训扣5分
一人理论不达标扣3分，操作一人不达标扣5分
不及时扣1分，一例未报扣2分
一份没有扣2分；一份病历诊疗计划不确切扣1分
一份有缺陷扣1分
缺一项扣1分
一例一项未做到扣1分
缺一项扣1分
缺一项扣1分