病例男，40 岁。

于2000 - 06~12 因自服苦杏仁250g 两小时后出现口舌麻木,恶心呕吐，腹痛、腹泻来所就诊。

查体:T3615 ℃，P80 次/ min，R25 次/ min，BP14/ 10kPa，急性痛苦面容，可闻及苦杏仁味，腹软、压痛。

根据病史和临症状考虑苦杏仁中毒。

立即给予以下处理:(1) 10 %硫代硫酸钠溶液2000ml 反复洗胃;(2) 吸O2;(3) 3 %亚硝酸钠10ml + 50 %葡萄糖溶液50ml 缓慢静脉注射(不少于10min); (4) 10 %葡萄糖溶液500ml + 维生素C 3g 静滴，10 %葡萄糖液500ml + 氢化可的松200mg 静滴，次日患者痊愈出院。

生理需要：一个健康的人的需要量，即不是因为疾病的治疗需要。

一个禁食水（不吃饭或饮水）的病人每日生理需要量一般：5%葡萄糖1500ml加0.9%生理盐水500ml加10%氯化钾30—40ml.病之本求病之由“必伏其所主，而先其所因”出自《素问·至真要大论》：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。

”其为《黄帝内经》治病求本思想精华所在。

任何疾病的产生，必有其根本的原因、病机变化，也有其关键所在，如能紧紧抓住致病根本，遵循“谨守病机，各司其属”，则能达到《灵枢·九针十二原》所言：“疾虽久，犹可毕也。

言不可治者，未得其术也。

”临证所见疾病证候表现复杂多变，主次真伪表现多端，怎样才能在纷杂多变的症候中抓住根本，求得其致病之因及治病要领？张仲景在《伤寒论》中说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。

”“逆”即是致病之本，亦是致病之因，张景岳在《景岳全书·求本论》提出：“起病之因，便是病本。

”并理解《内经》“必伏其所主，而先其所因”为“必伏所主者，制病之本，先其所因者，求病之由也。

”周慎斋则以标本论证治病应求其所以然，在《周慎斋医学全书》指出“病有标本，多有本病不现而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证即医一证，必然有失。

唯见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。

”明末医家王应震更是强调临证时应注意：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。

行医不知气，治法从何据，堪笑道中人，未到知音处。

”当今疾病谱在不断变化，今人古人体质也不同，还有治病时医者往往受中西两种思维的交错影响，因而，临床疗效很难到达《难经·十三难》所言：“上工者十全九”。

这恐怕与临证时四诊不全、标本不清、以西套中，没有抓住致病之本，亦即致病之因有关。

因此，临证时应遵循《内经》“必伏其所主，而先其所因”治病求本思想，不为表象所迷惑，仔细推究考证病源，求得其致病本（因）。

如此，临证才能“谨守病机，各司其属，……疏其血气，令其条达，而致和平。

”笔者以此理论为指导，临证所治颇有心得，现列典型案例与读者共享。

病案王某，女，63岁，退休职工，2013年8月13日初诊。

主诉：失眠、乏力2月。

2月前患者因家庭矛盾导致失眠，开始尚能睡1~2小时，近1月整夜失眠，白天亦不瞌睡，伴乏力、精神萎靡，不时烦躁，饮食尚可，小便正常，大便偏稀，日常生活严重紊乱。

既往身体尚可，无“高血压”、“糖尿病”等，曾在多家医院诊治，给予多种安眠药对症处理，虽有效果，但患者认为会产生依赖，因而自行停药，并求助于中医。

众医均以“酸枣仁汤”或“柴胡桂枝龙骨牡蛎汤”等加减，但均无片刻疗效。

刻诊：面色偏白，精神不振，少气懒言，整夜失眠，不时烦躁，自诉夜间脊背部有凉风感，下肢发凉，饮食可，小便正常，大便偏稀。

舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血，脉弦细而沉。

病属“失眠”、“不寐”，证属：阳气不足、不能入阴，阴阳失调，神气不安。

处方：制附片10克（先煎），细辛6克，炒白术15克，清半夏15克，茯神15克，川芎20克，牛膝20克，焦栀子15克，白芷15克，石菖蒲15克，丹参20克，威灵仙15克，蔓荆子20克，荆芥20克，豆豉10克，首乌藤30克，炙甘草6克，大枣6克。

7剂，水煎服，每日两次，早服三分之一，临睡前1小时服余药。

二诊：诉服中药3剂后，夜间由整夜不睡变为每夜能睡3小时，且精神好转，但脊背部仍感凉风。

用药起效，效不更方，上方加羌活20克引阳入督，继用7剂。

三诊：继续服用7剂后每夜睡眠变为5小时，精神体力均好转，背部发凉消失，大便已成型，药已中病，上方减量继用7剂以善后，后电话告知睡眠基本正常。

分析此患者属于中医的“失眠”、“不寐”。

该病近年来已成为一种常见的疾病，特别是在都市白领阶层呈高发趋势，严重影响人们的健康。

西医治疗多予以镇静安眠处理，严重的给予抗焦虑治疗，往往因产生药物依赖，导致大部分病人出现恐惧及排斥心理，进而又加重失眠。

笔者考证失眠之因多与阴阳失调有关，失眠的病机虽然在于阴阳失调，但其临证表现则主要为心神不安，亦即《景岳全书·不寐》中所说：“寐本于阴，神其主也。

”后世把其概括为“神安则寐”、“神不安则寤”。

引起心神不安的原因主要有两种，一是气血阴阳不足致“心神失养”；二是痰火等邪气干扰心神；此外亦有从“胃不和卧不安”入手者。

因此，中医治疗失眠主要在辨证的基础上辅以养心安神或重镇安神之品，以图阴阳调和、阳气入阴，神安则寐。

而且，近年来受西医影响，认为必须加大安神之品方能有效，酸枣仁动则30~120克，半夏20~60克，甚或更多，临证很多效果不明显；不单成为顽症，且酸枣仁价格昂贵徒增患者负担。

虽然，当今临床已认识到气血阴阳不足等均可导致心神失养、心神不安，但治疗鲜见用温阳之品，这大抵受限于中医对“失眠”病机的认识。

仔细考证中医对“不寐”病机的认识，历来主要认为是阴阳失调，阳不入阴，阳盛为多。

如《灵枢·寒热病》谓：“阳跷阴跷，阴阳相交。

阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。

阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。

”《伤寒六书》亦说：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠，盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安；若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也。

”现行的《中医内科学》教材中有关失眠的章节亦未提到“阳虚”之说，因而，临证遇见失眠辨证往往失之偏颇。

笔者重新温习中医对“不寐”的认识，其病机分析没错，“阳不入阴”一语中的。

其因一为阳气旺盛、阴气偏衰，此亦往往是临证应用清泻心肝之火、重镇安神之理由；二则为阳气虚弱，虚阳外越，无力入内，此机理往往被忽视。

同时，亦受温阳之品大多辛热，用于失眠唯恐加重烦躁不安等说影响。

本案患者面色偏白，精神不振，少气懒言，失眠，烦躁，夜间脊背部有凉风感，下肢发凉，大便偏稀；舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血，脉弦细而沉，均为一派阳气虚弱之象。

阳气不足、不能入阴，阳虚无力入内，且虚阳外越；阴阳失调，神气不安，故见失眠、烦躁等证，病本于阳气虚弱。

因此，治疗当以温阳为主，提振阳气，引阳入内，阴阳相交，其神乃安。

方中附片、细辛温阳通络；白术、半夏健脾和胃，使中焦气机通畅；茯神、首乌藤安神；川芎、丹参祛风活血；白芷、菖蒲、荆芥开窍，并有引药入脑之用。

焦树德认为“风药中引药入脑者唯有荆芥”。

现代医学研究此三者可能有开通血脑屏障之作用。

川牛膝引热下行；栀子、豆豉开郁除烦；威灵仙、蔓荆子通行经络，有利于药物直达病所。

总之，本病例辨证组方紧紧抓住“阳虚不能入阴，阴阳不交”之因，进而“伏其所主”，貌似反常之法取效，实则亦是正治之法。

他下的组方也因人而异：阳虚者服附桂八味丸、右归丸等；阴虚者服知柏地黄丸、大补阴丸等；气阴两虚者服生脉散、炙甘草汤等……“治心衰，可不能单纯看心啊！”脾应宫其声漫而缓；肺应商其声促以清；肝应角其声呼以长；心应徵其声雄以明；肾应羽其声沉以细此为五脏正音。

胸闷心悸，咳喘气短，动则尤甚，吐痰清稀，头晕神疲，语声低怯，自汗乏力，面色淡白，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉沉弱或结代。

证属（）A．肝郁脾虚证B．脾肺气虚证C．肺肾阴虚证D．心肺气虚证E．肝肾阴虚证正确答案D答案解析患者，女，22岁。

恶寒，高热，咳嗽，胸痛1天入院。

检查：血压85/50mmHg （11．4/6．7kPa），脉搏100次/分，X线胸片示右上肺大片片状阴影，呈肺段分布。

白细胞21×109/L。

其诊断是（）A．休克型肺炎B．病毒性肺炎C．支原体肺炎D．肺炎球菌肺炎E．肺脓肿正确答案D患者，女，24岁。

进餐时突然倒地，意识丧失，四肢抽搐，双目上翻，牙关紧闭口吐白沫，小便失禁，约20分钟后抽搐停止，神识清醒，自觉肢体酸痛。

头颅CT、血液生化检查均正常。

自幼有类似发病，其诊断是A．癔病性抽搐B．低血钙性抽搐C．脑寄生虫病D．癫痫大发作E．昏厥性抽搐正确答案D答案解析[考点评析]1．癫痫属中医“痫证”范畴，由于脏腑亏虚，肝风内动化火，脾虚酿痰，肾虚精亏等所致。

西医认为本病发病原因尚未完全明了，和母亲怀孕时损伤、外伤、精神刺激等因素有关。

2．临床表现：癫痫的发作大多具有间歇性、短时性、刻板性三个特点。

发作的形式常见的有四种。

①大发作(全身强直―阵挛性发作)：以意识丧失和全身抽搐为特征。

约占癫痫的70%，可分为先兆期、强直―阵挛期和痉挛后期或昏迷期三个阶段。

大发作若短期内发作频繁，发作间隙病人始终处于昏迷状态者，称为癫痫持续状态。

常伴有高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒。

②小发作：多见于儿童和少年。

以短暂意识障碍为特征。

常见为失神性小发作，表现为突然发生和突然休止的短暂意识丧失，无跌倒和抽搐。

持续5-30秒后立即清醒，对发作不能回忆。

一日可发作十余次至百余次。

③局限性发作：以局部症状为特征。

发作过程大多短促，数秒至数十秒。

意识通常清醒。

常见有局限性运行性发作和局限性感觉性发作两种发作形式。

④精神运动性发作：亦称颞叶癫痫，属继发性癫痫。

多发于成人。

实系一种具有复杂症状的局限性发作。

部分癫痫病人可同时伴有两种以上类型的发作，称混合性发作。

⑤并发症：由于癫病大发作时意识丧失，可能发生不同程度的撞伤、舌咬伤，但发作后迅速停止，多无严重并发症。

3．诊断要点①以反复突然发作感觉障碍、肢体抽搐、意识丧失、行为障碍和自主神经功能异常为主症。

②可有过度劳累、精神刺激、暴饮暴食、月经来潮等诱因存在。

③脑电图常规检查或诱发试验可见癫痫波形(棘波；尖波、慢波或棘―慢波综合等)。

④经抗癫痫药物医治可控制发作。

⑤详细询问病史、体检及必要的辅助检查常可发现原发疾病。

4．鉴别诊断①癔病：癔病性抽搐须与癫痫大发作鉴别。

癔病发作常有一定的情绪因素，常于有人在场时发作；富于表演色彩，无意识丧失，一般不会自伤及二便失禁；发作过程一般较长，历时数十分钟或数小时，经他人抚慰或暗示性治疗可中止发作；脑电图检查无异常。

②晕厥：晕厥也是短暂的意识障碍，须与失神性小发作鉴别。

晕厥多见于虚弱及血管神经功能不稳定的病人，还有心源性等多种原因；起病和恢复较缓慢；发作前常有头昏、胸闷、心慌、眼前朦胧等症状。