安徽大学新生保留入学资格申请表
姓名
考生号
性别
出生年月
院系
专业年级
入学日期
身份证号
家庭地址
由
学生家长签字：学生：年月日
校医院意见
（如无健康问题此略过）
签章年月日
院系意见
签章年月日
教务处意见
签章年月日
分管校长意见
签章年月日
注：①申请理由务必详细填写。
②经分管校长批准后保留入学资格期限为1年，逾期未报到者视为放弃入学资格。详见《安徽大学本科学生学籍管理规定（修订）》。
③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。