注：此表一式三份，分别交学院办公室、招生申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
联系电话
学号
身份证号
班级
学院级专业
申请保留入学资格时间
自 年 月 日至 年 月 日
申请保留入学资格原因：
家长意见：同意（ ）；不同意（ ）
家长姓名：家长与本人关系：
家长联系电话：
学生本人确认与家长取得一致意见。签名：
20年 月 日
学院意见：
同意（ ）
不同意 （ ）
其它意见：
辅助员老师已确认家长同意（ ） 不同意（ ），辅导员老师签字：
主管领导签字（盖章）：
20 年 月 日
招生办公室意见：
同 意 （ ）
不同意 （ ）
其它意见：
主管领导签字（盖章）：
20 年 月 日
教务处意见：
同 意 （ ）；不同意 （ ）
其它意见：
主管领导签字（盖章）：
20 年 月 日