中药不良反应发生的原因分析河南中医学院第一附属医院药学部（河南郑州.45000）杨金华随着人类社会的发展与进步，人们的用药安全意识的提高，过去被认为相对安全的中药的不良反应越来越受到广大患者和医药工作者的重视。

其实，中药的不良反应也时有发生，发生的原因多种多样，笔者从以下几个主要方面对中药不良反应发生的原因进行分析，以供同行们参考。

一、 对中药安全性认识的不足中药绝大多数来源于天然的动植物，其中相当一部分药食同源，虽然也有毒性剧烈的，但可以通过中医药理论指导的复方配伍与炮制、制剂技术而降低或解除毒性，因而相当多的医药工作者认为中药药性缓和，临床使用是安全的。

这种观念导致在使用中药时经常发生过量、长时间或不恰当用药的情况，甚至不辨证而滥用，从而导致一些不良反应的发生。

也有相当多的民众认为中药安全、无副作用，有病治病，无病保健，不遵医嘱，迷信偏方、秘方、单方、验方而试用导致不良反应的发生。

这就要求我们医药工作者不但自身要加强对中药不良反应的认识，还要做好对大众的正面宣传工作，从而减少中药不良反应的发生。

二、 中药自身的因素所致中药自身因素是导致中药不良反应发生的重要原因之一，又可分为以下几种情况：1.药材因素：（1）药材来源多样，品种混淆，真假难辨。

中药品类繁多，基原多样，导致商品药材中常常出现同名异物、品种混乱、真假难辨的情况，如采药不辨真伪、用药不知是非，极易引起中药毒副作用的发生。

如马兜铃科的关木通导致肾损害就是由于木通类植物基原混乱而导致误用引起的不良反应。

再如广豆根和北豆根混用、关白附和禹白附混用、南北五加皮混用、独活和毒芹混用、九节菖蒲和石菖蒲混用等等所导致的不良反应等等，不乏其例。

还有不少中药形似而质不同而误用的，如把天仙子误作地肤子用引起的莨菪碱中毒、莽草误作大茴引起的中毒、莨菪子误作菟丝子引起的不良反应等等。

（2）药材被污染。

随着野生中药材的不断匮乏和环境的恶化，中药在种植生长过程中常存在农药残留、重金属含量增高、放射性元素和微生物污染等，还有人为在药材中掺杂污染的如在海马腹中加重金石粉、在猪苓上粘水泥等。

这不但影响中药的质量，还会对人体造成危害引起不良反应。

（3）炮制不当或未经炮制而应用。

中药经过炮制能降低毒副作用和缓和药性，有毒中药必须进行规范的炮制，合理炮制是临床应用的关键。

如常山酒炒或醋制降低催吐的副作用，巴豆制霜缓和峻猛的泻下作用等。

目前毒性药材中，只有川乌、草乌、附子、马钱子、巴豆等少数有毒性成分炮制后限量检查标准，相当多的毒性药材还没有质量控制标准，这给临床应用带来了很大安全隐患。

（4）中药在流通过程中发生质变。

中药材在收购、加工、贮藏、转运等流通过程中，由于不注意卫生或保管不当容易造成虫蛀、发霉、泛油、变色、鼠害、变质等现象，如不注意，继续用于临床就会发生毒副作用。

（5）中药成分复杂，作用多靶点。

中药所含成分复杂，临床又多用复方制剂，在制剂过程中，其成分之间相互作用发生复杂的化学变化而又产生新的成分，大多数有效成分和可能引起不良反应的成分是不明了的，所以发生了不良反应也很难确定为何种成分所致。

2.剂型和给药途径：剂型不同，给药途径不同，药物的吸收程度及速度就不同，同一时间血药浓度的高低亦不一样，从而出现毒副作用的差别就很大。

中药一般以汤剂、丸剂、散剂、膏剂等剂型口服为主，但有些药物只入丸散而不入汤剂，如硫磺、雄黄、轻粉、铅丹、朱砂等临床应用多加注意。

近些年来，中药研究工作者，为提高中药的疗效速度，研发了不少中药注射剂取得了很大的成绩，但是注射给药所引起的中药不良反是一个突出的问题，远远高于其它给药途径，如双黄连注射液、清开灵注射液、鱼腥草注射液、黄芪注射液等。

因此临床上应根据患者的病情，能口服用药者尽量口服给药，避免静脉注射给药以减少不良反应的发生。

3.制剂工艺与药品质量缺乏可控的质量标准：中药制剂的原料绝大多数来源于天然的动植物，其成分含量差异很大，而且成分复杂、有效与无效成分不明，导致中药制剂生产工艺和质量标准的可控性不强，同一制剂不同批次药品质量未必一致，可能会导致药品不良反应的发生。

如中药注射剂的严重不良反应发生，既有成分复杂、处方不合理的因素，也有生产技术不成熟、不稳定、质控标准专属性差或质量控制不严格的因素。

三、中药使用中的因素中药在使用过程中导致的不良反应发生是最重要的也是最多的因素，现总结如下：1.辨证不当，药不对症：中医治病的特点是辨证论治，通过望、闻、问、切，综合分析，分清八钢属性，再论证求因，制定治疗法则而立方用药。

若临床辨证不正确，就会用药不对症而导致不良反应的发生。

如黄连、黄芩、黄柏和大黄组成的复方制剂可治疗实热性细菌感染，符合“热者寒之”的中医基本治则，若为虚寒证的细菌感染，用之不但疗效不佳，而且会出现中毒症状。

再如六神丸、牛黄解毒丸、小活络丹等应用时辨证不当，可引起上消化道出血。

随着中药应用范围的日益广泛，常见不遵守辨证论治原则的现象，是导致中药不良反应出现的重要因素，应加以重视。

2.配伍应用不当：中药的配伍应用是中医用药的一大特点。

配伍正确的复方可以发挥治疗疾病的作用，而配伍不当时，不但发挥不了治疗作用，而且导致不良反应的发生，甚至危及生命。

“十八反”是著名的中药配伍禁忌，一般应避免使用，还有毒性中药在应用时也应加小心。

然而，没有毒性的药物也不能随意配伍，因不合理的配伍应用可能产生新的有毒成分，所造成的不良后果也不一定能在短期内发现。

如壮骨关节丸各单味药均未见毒性或配伍禁忌的记载，但临床应用后确产生食欲不振、黄疸等消化系统症状，这很有可能就是配伍应用不当而引起，有待研究。

3.服用剂量过大：中药用药没有严格的剂量观念，特别是汤剂，单位药的剂量不固定，有较宽泛的用量范围，过量使用的现象很普遍，发生不良反应在所难免。

中药的治疗作用和毒副作用之间有时是可以相互转化的，主要与药物的服用量和吸收量有关并成正比例关系。

有许多毒性中药，其极量与中毒和致死量接近，当用量过大在短期内即可中毒死亡。

如马钱子中的士的宁碱既是有效成分又是有毒成分，剂量过大可引起脊髓反射性兴奋亢进，出现强直性痉挛，甚至角弓反张最终因呼吸中枢麻痹而死亡。

也有些无毒中药过量服用也会出现毒副作用。

如木通虽无毒，常用量3~9克，当用量超过60克就会导致急性肾功能衰竭。

再如威灵仙导致低血容量性休克，黄芪导致的剧烈肢痛，雷公藤、大黄、全蝎、云南白药等所致的不良反应甚至中毒死亡现象，均与用量过大有关。

4.长期服用，日久蓄积：有些中药服用吸收后排泄缓慢，若长期使用可引起体内蓄积，同样可以导致毒副作用。

如朱砂及一些含有朱砂的中成药，长期服用易蓄积致汞毒性肾损害；黄药子中药煎剂长期服用引起中毒性肝炎，最后出现黄疸、肝昏迷而死亡等。

5.误用滥用现象严重：在中药不良反应报道中，有些是由于误用引起的，如将木通科木通误用为马兜铃科关木通即是典型的例子。

而近些年由于人们生活水平的不断提高，滥用补益药现象很严重，如滥用人参而致的“人参滥用综合征”等。

日本小柴胡汤颗粒引起的间质性肺炎也是滥用引起的。

6.中药汤剂煎服不当：正确的煎服中药方法是保证有毒中药的安全有效不可忽视的条件。

如附子入煎剂必须先煎30~60分钟以减弱其毒性，主要是附子中毒性较大的乌头碱经过久煎水解成毒性较小的苯甲酰乌头胺，再继续水解成毒性更小的乌头原碱的缘故。

目前还有很多中药汤剂煎煮和服药是有病人或其家属进行的，由于他们缺乏这方面的专业知识，因此更要引起重视。

7.中西药配伍不合理：中西药联用在我国是普遍现象，对提高疗效的益处是肯定的，但是由于中药制剂的复杂性，很多情况下，对其联用的后果难以预知，因此，不合理的联用常会导致不良反应的发生，应特别注意。

如青霉素与含黄连、黄芩的注射液配伍后出现沉淀反应；含鞣质类的中药与磺胺类药物联用可导致血及肝内磺胺药浓度增高，甚至发生中毒性肝炎；含麻黄碱的中药与洋地黄、地高辛等强心药、降压药联用可导致心律失常及心衰等毒性反应。

四、患者个体因素患者有体质、年龄、性别等差异，其用药也有不同。

现分析如下：1.特异体质：少数过敏性体质和特异性遗传患者，对药物的反应性与众不同，其出现的毒副反应与药物的药理毒性及用法用量等无关，完全由患者本身体质所致。

如有报道，一患者因咽痛泡服胖大海而致血尿的。

2.年龄因素：不同年龄对中药的敏感性也不同，一般老人和儿童较易发生不良反应。

因老人肝肾功能普遍减退，药物代谢和排泄受影响，对药物毒性耐受力差；儿童则因肝肾功能和酶系统发育不成熟，对药物的敏感性较高。

因此老人和儿童用药须慎重。

3.性别因素：众所周知，男女有别。

生理上的差别决定男女对某些药物敏感性不一样。

妇女由于行经、妊娠、哺乳等生理过程，并受内分泌激素的影响，对有些中药有特殊的敏感性，常可以引起中药不良反应发生。

哺乳期妇女用药，还可通过乳汁使婴儿中毒，应加注意。

曾报道，因母亲服用白附片，导致婴儿毛细血管脆性增加而致广泛性出血。

4.病理因素：患者病情轻重不同及病程长短不一样，对药物的吸收、代谢、排泄和耐受程度均有很大差异。

如肝肾功能不全的患者，其药物在体内代谢缓慢、解毒能力差而极易引起中毒等等。

五、商业因素由于药物在生产、销售和用药行业中，存在着利益与商业行为的干扰，在药品说明书上回避不良反应、禁忌症的警示性内容；药品销售中重销售效益、轻对症荐药；甚至有些药品生产企业擅自在中药处方中添加西药成分，导致病人在不知情下过量服用而引起把不良反应。

综上分析可见，对中药安全性问题需要以一种科学和理性的态度来对待，要充分认识中药的毒副作用。

中药和西药一样，在治疗过程中出现毒副作用是不可避免的现象。

为保证临床用药安全有效，我们药学工作者应遵守职业道德，及时向大众宣传中药的毒副作用，真正发挥指导患者合理用药的作用，防止或减少中药的滥用；同时应不断学习，努力提高自身的专业知识水平，真正具备指导合理用药的能力；还应积极关注中药安全性问题，发现中药新的、严重的不良反应后，应按《药品不良反应报告和检测管理办法》的要求及时上报，为中药不良反应的监控与预警提供必要的信息。

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