输卵管结扎手术记录表
姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：
末次月经: 年月日, 手术日期年月日
术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,
血常规出血时间凝血时间尿常规
肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透
麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:
腹部切口部位:
术时检查:输卵管左右
卵巢左右
子宫
取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：
手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：
结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm
输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间
附加手术特殊情况记录
手术者助手
手术者
手术同意书
术中和术后可能发生的并发症:
1、膀胱损伤；
2、肠管损伤；
3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血
4、子宫损伤；
5、出血及血肿；
6、感染；
7、结扎失败及术后再通再孕
8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；
10、其它
患者或家属意见及签字：
日期: 年月日
术后注意事项：
1、应用抗菌药物，预防感染。

2、术后天换药，术后天拆线。

3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。

4、鼓励受术者早期下地活动。

5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。

6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。

7、定期随访。

8其它
患者或家属签字：
日期: 年月日。