输卵管结扎手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证
因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻碍）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。

本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。

通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：手术简便、安全可靠，避孕率高。

对月经和夫妻性生活无影响。

但术中可能会出现：术中损伤出血、休克；周围脏器损伤；术后可能出现伤口感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我清楚了输卵管结扎手术的主要优点和缺点，但由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对输卵管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行输卵管结扎手术。

受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。