住院（站）医疗文书首页
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服务机构：峨岭镇计生服务站医疗保险号第次住院（站）
住院（站）号文书号
姓名性别出生日期年月日年龄婚姻状况
职业出生地省（市）县民族国籍身份证号
工作单位电话邮编
户口地址邮编
联系人姓名关系地址电话
入院（站）科别病室年月日时
入院（站）时情况：□（1、正常 2、一般 3、急 4、危）
转科情况：出院（站）科别病室年月日时住院（站）天
门（急）诊措施或诊断：
病理诊断：
过敏药物：血型：
抢救次成功次随诊：□（1、是 2、否）随诊期限：尸检：□(1、是 2、否) 住院（站）费用（元）：总计：床位西药中药检查
治疗放射手术化验
输血输氧接生其他
示教对象：□（1、是 2、否）文书质量：□（1、甲 2、乙 3、丙）科主任主治医师住院医师实习医师编码号
出院 (站) 记录
服务机构名称：峨岭计生站床号: 住院号: 文书号:
姓名: 性别: 年龄:
入院(站)日期: 年月日时
出院(站)日期: 年月日共住院(站) 天
主诉:
入院(站)情况:
入院(站)诊断:
诊疗经过(服务经过):
出院(站)情况:
出院(站)诊断:
出院(站)医嘱:
复诊或随防时间
其它:
医师签名:
年月日
输卵管结扎手术术前记录
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：
姓名年龄职业初诊日期邮政编码：
配偶姓名：住址：联系电话：
主诉：
月经史：初潮年龄经期/周期经量：痛经：无有末次月经：年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次
末次分娩日期：方式哺乳：是、否
引（流）产次数末次引（流）产日期方法：
避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）
体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg
心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件
辅助检查：血常规清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验
其它
诊断：
处理：
备注：
医生签名：年月日
输卵管结扎知情同意书
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。

通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：
日期年月日日期年月日
输卵管结扎手术记录表
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：
姓名年龄民族床号
绝育指征
末次月经年月日手术日期：年月日手术前用药
术前血压 mmHg 脉搏次/分体温℃
麻醉方法麻醉药物
麻醉剂量效果腹部切口部位：
术时检查：输卵管：左右
卵巢：左右
子宫：
取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他
结扎输卵管部位：左右切除长度：左 cm 右 cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎
纵型血管：扎未扎切除长度 cm
右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎
纵型血管：扎未扎切除长度 cm
手术出血量：
手术时处理：
手术时间：手术者助手
附加手术：
特殊情况记录：
手术者：
贵州省计划生育技术服务机构
手术护理记录
服务机构名称：印江土家族苗族自治县峨岭镇计生站
科别：计生科床号：住院（站）号：文书号：
姓名：性别：年龄：
是否引流，何种引流物及数量
护士签名：年月日
手术后首次病程记录
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站
科别床号住院（站）号文书号姓名性别年龄
手术日期：年月日时
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
麻醉方法：
手术简要经过：
输血、输液量：
术后处理措施：
术后观察注意事项：
其他：
手术医师：
贵州省计划生育技术服务机构
日常诊疗服务记录
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站住院号文书号
贵州省计划生育技术服务机构
医嘱记录
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站文书号：
输卵管结扎手术术后记录
服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站
姓名年龄门诊号编号第一次随访日期年月日末次月经年月日主诉：
妇科检查：
辅助检查：其它：
处理：
医师签名：第二次随访日期年月日末次月经年月日主诉：
妇科检查：
辅助检查：其它：
处理：
医师签名：
随访记录。