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脑出血合并气管切开病人护理查房
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பைடு நூலகம்
• 护理措施:
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化,作好记录,出现异常,汇 报医生,及时处理。 • 2、床旁备好吸引器,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 , 吸痰时选择12或14号管径的吸痰管,把握吸痰指针。吸痰前后给予 高流量氧气吸入,每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。 • 3、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头15-30度。 • 4、使用鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度,防止返流;鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。 • 护理评价:患者住院期间未发生窒息。
基本资料
入院体查:
• 体查:体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23 次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷, 失声失语,检查不合作,右侧瞳孔直径约 3mm,左侧瞳孔直径约2mm,对光反应 均消失,双侧角膜反射消失,眼球活动及 视力检查不合作,耳鼻无出血、渗液,口 角无明显偏斜,腹壁反射、膝反射未引出。 颈部无抵抗,四肢肌力检查不合作,刺痛 双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲, 克、布氏征(-),右巴氏征(+)。GCS 评分:E1V1M3=5分。
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皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关
• 预期目标:1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
措施 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防
• 护理措施:
• 1、评估病人营养状况、皮肤情况。 • 2、使用气垫床,定时改变病人体位,并按摩骨隆突部,改变体位时 头部禁止压向去骨瓣处,保持床铺干燥、平整、无渣屑,。 • 3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时抹洗局部。 • 4、为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50°C左右,禁止为病人 使用电力加热设施,避免用力擦、搓,受压部位扑爽身粉,勤剪指甲, 防止自伤,左肘关节皮肤破损处勤换药,保持干燥。 • 5、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。
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有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关
• 预期目标:1、病人住院期间不发生下列感染(颅内感染、口腔感染、肺部感
染、泌尿感染、气管切开处感染) • • 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥,每周更换气管导管外的美皮康,如有污染, 应立即更换,严格无菌操作,并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导 管。 3、按时翻身拍背,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作,及 时更换吸引管,吸引 用的无菌水定期更换,一般24小时更换一次。保持会阴部清 洁,每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养,增强机体抵抗力。
2016年4月
查房目的及形式
目的
1)掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察 。 3)掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式:
护理教学查房+危重病人查房
姓 名: 田某 床 号: 21床 性 别: 男 年 龄: 53岁 职 业: 务农 文化程度:文盲 入院时间 2015.3.15 13:35 现病史:突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小 时 既往史:既往体质一般,有“高血压”病史10+年, 收缩压最高达200+mmHg,近期未服用降压药 物。有“慢性支气管炎”病史,具体时间及情况 不清楚,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏 病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年,平均2-3包/ 天;喝酒20余年,平均500-1000ml/天。
• 护理评价:患者未再次出现脑疝及颅内出血。
讨论
想一想:1、气管切开 病人气道湿化的方法及 效果评价 ? 2、耐药菌感染病人应 采取什么隔离措施?
气管切开病人气 道湿化的方法及 效果 ?
• 气道湿化的方法:A套管外口的敷料湿化 (常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱 布)B间歇给药方式( 湿化液配置好后, 用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。 缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘 憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机 会大、湿化液进入气道后分布不均.) • C 输液器持续给药湿化法(此湿化法优于 间歇给药,应注意保持管道通畅及避免湿 化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法(速度4滴/min) ②注射 泵湿化法(湿化并发症少,效果明显优于
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水电解质紊乱
与高热、腹泻有关
• 预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。
• 护理措施:
• 1、按医嘱输液,观察24小时出入水量及面部有无潮红、 意识有无改变、皮肤黏膜的弹性,出现异常,及时报告 医生。 • 2、高热时,予胃管内多注水,以补充丢失的水分,静 脉补充钠盐 • 3、高热时及时采取降温措施。 • 4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。 • 5、定期复查血生化及血气检查。 • 护理评价:患者低钠、低氯 ,能及时处理。
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体温升高
与肺部感染有关
• 预期目标:病人体温控制在38.5℃以下,发热期间不发生虚脱、口腔感染 • 护理措施:
• 1、向家属讲解体温升高的原因。 • 2、体温>38°C以上,即采取降温措施:体温≤38.5°C时,予以温水擦 浴;体温>39°C时,置冰袋于大血管处,降温30分钟后复测体温并记录。 • 3、遵医嘱应用降温药并观察疗效,改用合适的抗生素。 • 4、经上述处理,体温仍不下降者,可用亚低温治疗仪降低体温。 • 5、予胃管内多注水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗 的热量和水分,同时静脉多补充液体,加强口腔护理,及时翻身。 • 6、出汗时及时擦干汗液,更换内衣及床单,保持清洁干燥。 • 7、定时检测血象,严密观察体温变化,每4小时测量体温1次并记录。
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清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 关
• 预期目标:住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施:
• 1、保持室内空气新鲜,每日开窗通风3次,消毒 病室1次,每次30分钟。 • 2、定时协助病人翻身拍背排痰,及时给予吸痰, 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生,遵医嘱给予 雾化吸入,气管内滴药及湿化吸氧,预防痰液干 燥。口腔护理每日2次。 • 3、观察患者有无缺氧症状,如口唇发紫、氧饱 和度下降,及时加大吸氧流量并告知医生。 • 护理评价:患者痰液仍多,及时抽吸,呼吸道 通畅。
实验室检查:
• 4月5号: 细菌药敏(肺炎克雷伯菌) • 4月16日:细菌药敏(铜绿假单胞菌耐药) 脑脊液分析(潘台式实验+) 尿沉渣分析 (白细胞117.5/UL↑,红细胞238.7/UL ↑,细 菌291.2/UL ↑) • 5月11日:生化报告(谷草转氨酶150 IU/L↑、 谷草转氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶 462IU/L ↑、c-反应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋 白39.4G/L ↓、钠134.4mmol/L ↓、氯 95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图:窦性心动过速,电轴轻度右偏, 可能右心室肥厚。 • 头颅CT:右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统;阅片:右侧脑内血肿约 100+ml.
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营养失调,低于机体需要量 与病人消 化功能差有关
• 预期目标:病人体重不低于原有体重的5% • 护理措施:
• 1、予鼻饲流质饮食,联系营养师,输注营养液 严格控制速度,用胃管注食。 • 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状,及 时报告医生处理,症状解除后以少量流质试喂, 若无异常,即逐渐增加饮食次数及量。 • 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出 24h所需热量,保证胃肠营养的热卡供给。 • 4、保持输液及静脉营养的通畅。 • 护理评价:病人消化功能仍差,营养状况较 前好转。
目前主要护理诊断
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有感染的危险 与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
自理缺陷
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
与意识障碍有关
目前主要护理诊断
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潜在并发症:脑 疝,颅内出血
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有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
2、患者住院期间不发生窒息。
• 预期目标:1、家属能描述预防窒息的方法。
• 护理评价:患者体温未控制,间断发烧,予及时处理。
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意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上 的损害有关
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护理目标:病人住院期间意识障碍减轻。 护理措施: 1、心电监测,密切监测神志、瞳孔及生命体征。 2、保持病人体位舒适,并以翻身拍背,每2小 时一次。保持呼吸道通畅。 • 3、预防继发性损伤。(1)以床栏、约束带保 护病人,防止坠床。(2)吞咽、咳嗽反射障碍 时不可经口饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。 • 4、做好生活护理。(1)随时更换尿湿、渗湿 的床单、被套。(2)翻身时注意保持肢体功能 位置。 • 护理评价:患者仍然处于中昏迷。
• 护理措施:1、向家属讲解发生感染的危险因素。
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5、遵医嘱应用抗生素,预防感染及观察病人有无感染征象,严密观察体温、痰量、 色,病房空气消毒3次/天,开窗通风,保持病室空气流通,消毒液拖地2次/天,定 期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生,进病房必须戴口罩,接触病人必须戴手套,严格限 制探视,防交叉感染。
目前主要护理诊断
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体温升高
与肺部感染 有关
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰 液淤积有关
有呛咳、窒息 的危险 与呼吸道分泌道 阻塞有关
目前主要护理诊断
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P4
水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
营养失调,低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
意识障碍 与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关