宫内节育器放置手术记录表
姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址电话邮编
主诉：
月经史：经期/周期/ 天经量：痛经：末次月经：
婚育史：孕/产次/ 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压/ mmHg 心
肺肝
脾其他
妇科检查：外阴引道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度
附件：其他：
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：年月日
放置日期：年月日
放置时期：
哺乳闭经：其他：
术时情况：子宫位宫颈深度：cm
宫颈扩张：
手术：
出血：腹痛：
宫内节育器种类：大小号尾丝：
取出宫内节育器形态：
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置年限：
术后处理：1.给药：头孢克肟甲硝唑维生素B6口服生化冲剂
2.告知术后注意事项（），预约随访日期：
医生签名：年月日。