严重创伤全程管理思路摘要：创伤所带来的个人、家庭及社会支出是惨重的，是急诊重症领域永恒探讨的话题。

出血和创伤性颅脑损伤（TBI）是造成创伤早期死亡（包括死亡“第一峰”和“第二峰”）的主要两个原因，各种有效干预构成诸多影响患者生存的关键环节，而在此过程中出血造成的死亡是最能避免的。

除此之外，出院后的死亡尤其是第一年内发生的死亡已形成创伤后死亡的“第四峰”（依据：研究速递：创伤死亡存在第四峰吗？）。

近几十年来军事平民创伤救治实践已奠定了丰富的救治理论与实践经验，传统高峰死亡模式已得到明显改变，严重创伤的处理仍然面临困境和新形势下的挑战。

从改善创伤人群的整体预后来说，创伤的综合救治应该始终是贯穿院前-院内-出院后康复治疗全程。

本文结合intensive care medicine杂志Asehnoune教授等的创伤管理构想及急诊医学资讯对创伤管理的理解，综合全面阐述严重创伤全程管理思路（本文作者：张斌，蒋守银，浙医二院急诊医学科）。

引言严重创伤是青壮年死亡的主要原因。

颅脑损伤是导致严重残疾的首位原因，而出血仍然是主要的可预防的死亡原因。

创伤的流行病学在改变；高收入国家的老年人创伤在增加，中低收入国家的道路交通引起的严重创伤的负担正在增加。

过去十年创伤患者的治疗发生了巨大变化。

目前，国际专家小组就出血和创伤性颅脑损伤（TBI）未来的管理模式达成专家共识，结构化了临床优先处理次序，即首先考虑出血，然后进行影像学检查并立即管理TBI，最后才是一般治疗和神经重症监护。

议题1：目前最佳的严重创伤管理标准是什么？创伤管理体系的建设与实施（图1）是避免非理想治疗的关键，而后者是创伤后第1h内可预防性死亡的主要原因之一。

整体来说，过去十年，对创伤出血的患者实施损伤控制复苏（DCR）策略（包括损伤控制手术（DCS））已明显提升其生存率，同时还伴随改善了的严重外伤后并发症及重症监护资源的利用。

基于证据的创伤管理指南近两年来也已得到制定或更新（欧洲三大指南：NICE指南｜严重创伤：评估与急诊处理，创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】，及英国血液与止血专家组指南/portal.php?mod=attachment&id=739）。

图1-西欧当前创伤管理体系。

创伤管理体系是包括从现场到入合适医院治疗而提供的有质量的过程链。

这需要持续的质量控制进行中心协调。

该做法所形成的创伤中心网络可有效应对批量伤员。

DCR：损伤控制复苏，DCS：损伤控制手术。

图摘自：Intensive Care Med. 2017 Jul 29. doi: 10.1007/s00134-017-4895-9.The research agenda for trauma critical care.图2概括了创伤患者治疗的标准：图2-严重创伤患者的治疗标准。

DCR是涉及止血复苏、必要时允许性低血压及损伤控制手术（DCS）的系统策略。

DCS优先短期重建生理（简化手术），而非重建解剖，推迟确定性手术。

这一全球战略的目标是早期纠正酸中毒，低体温及凝血病。

TBI：创伤性颅脑损伤；DCR：损伤控制复苏；DCS：损伤控制手术。

图摘自：Intensive Care Med. 2017 Jul 29. doi: 10.1007/s00134-017-4895-9.The research agenda for trauma critical care.1.院前管理创伤治疗始于创伤后即刻，并将院前和院内治疗作为一个连续的整体。

院前阶段的非理想治疗可能会影响随后疾病过程的患者结局。

在此方面，院前急救从业人员以及创伤中心为近年来创伤患者的预后改善做出了巨大贡献。

院前治疗的重要参与者（例如急救医疗服务，移动医疗队伍，直升机紧急医疗服务及调度队伍）共同形成了连接确定性治疗中必不可少的桥梁，院前治疗需尽最大可能理想，并缩短院前时间。

2.创伤管理原则：DCR策略实现早期出血控制是多方面的，包括以专家为主导的基本团队对创伤患者进行初步评估，实施允许性低血压，早期使用有限的液体复苏策略，需要输血时血浆与红细胞的比例至少为1：2，早期使用氨甲环酸等。

相关文章：述评：DCR之发展与挑战；ATLS精品课件｜创伤急诊评估与处理；创伤复苏临床路径。

伤员检伤分类：由于许多出血性死亡出现在损伤后2-4h，因此，识别出血患者并对其仅进行能影响预后的评估和干预是至关重要的。

暂时控制出血：包括使用临时止血措施与使用基于患者的生理状态的DCR策略。

近年来的实践已明确暂时性控制出血的重要性，包括使用骨盆带及使用止血带处理可压迫的出血。

大量输血：早期以接近重构为全血的平衡比例输注血液制品已成为治疗标准，尽管缺乏明确的证据。

允许性低血压：允许性低血压成为患者活动性出血时认可的管理方法。

允许性低血压减少出血部位的出血并支持避免稀释的复苏方案。

应用DCR策略对创伤患者总体结局的改善是引人注目的，即使在伴严重TBI的初始阶段应避免低血压。

当然，该方法还排除了低血容量性创伤患者使用升压药治疗。

避免液体和稀释性凝血病：DCR策略旨在出血过程中维持止血能力。

当前的临床实践已倾向减少晶体液（及人工胶体液）的使用，并使用平衡比例的红细胞和血浆进行容量复苏。

支持凝血功能的生理环境应予以维持。

低钙血症可改变患者结局。

因此，标准的治疗方案应包括大量输血方案，必要时早期激活，并且持续输注平衡比例的血液制品，直到出血被控制。

治疗已发生的凝血病：创伤患者在损伤和处理过程中形成了包含几种不同内源性因素与复苏因素造成的混杂性凝血病。

对其经验性给予氨甲环酸以治疗纤维蛋白溶解现在被认为是标准治疗。

确定性控制出血：在转至创伤中心后，如果患者血液动力学稳定，将对其进行CT扫描; 否则将进行手术或动脉栓塞以便于快速达到确定的出血控制。

由于DCR保护了机体的止血能力，整体DCS的需要也有所下降，确定性手术可更常开展。

用于出血控制的放射介入技术也成为损伤控制手术的一部分。

然而，虽然DCR使得器官衰竭和脓毒症的严重性与复杂性降低，创伤仍然是死亡的重要原因并消耗巨大的医疗资源。

3.TBI管理原则最近修订的TBI指南（见：严重颅脑损伤处理指南-第4版）旨在总结神经监测和治疗策略的证据。

坚持这些指南推荐的原则与结局改善有关。

在严重TBI患者中，大多数临床决策综合来源于临床检查、神经影像及神经监测（主要是颅内压-ICP）驱动。

图3A/B显示了ICP 升高的主要原因及TBI治疗的三个不同阶段。

图3-TBI后颅内高压的原因和治疗。

A：引起颅内高压的主要机制。

通常情况下，颅内压恒定维持在10-15 mmHg。

由于颅骨坚硬，颅腔内容物容积的任何增加都会增加颅内压力。

黑色的箭头显示了压迫颅骨的大脑压力的方向。

B：颅内高压的处理。

从第1级至第3级（左栏），颅内压增高的治疗水平在增加。

每个治疗方式的具体风险也被列出（右栏为风险）用CT扫描快速评估和治疗颅内损伤：结合指南应用CT扫描可改善诊断的准确性和及时性。

神经外科专科和脑重症监护病房集中治疗：快速转至专科中心以便于获得早期、确定性的神经外科意见，神经外科手术和神经重症监护病房是必要的。

避免继发性损伤：早期和积极地管理缺氧和低血压（二者与不良结局相关），过去十年来脑重症取得进展的一个主要方面就是标准化预防与减少二次损伤。

维持脑灌注：推荐对所有基于临床和/或影像提示有高ICP风险的患者使用ICP和脑灌注压（CPP）监测，以降低死亡率。

控制ICP和CPP在目标范围内，通常ICP不超过20 mmHg，CPP为60-70mmHg。

用于达到这些目标的干预措施（见图3B）包括镇静、脑脊液引流及输注高渗液体以减少脑水肿。

二线治疗如过度通气与高剂量镇静剂仅适用于顽固性高ICP的患者，因为这些干预措施不是没有风险的。

其他可选治疗失败时可考虑去骨瓣减压（救命治疗）。

议题2：创伤管理最近的主要进展及不确定性创伤患者何时、为何或如何死亡的流行病学尚未被充分描述。

有些患者恢复很快，没有后遗症；而其他患者有一个长期的临床过程并发反复感染，使其终身健康受损。

理解早期干预措施与死亡率和结局如何相关，除了早期死亡还需要大的对照研究以确定一些细节之处，并定义未来研究的问题。

此外，用于重症监护病房其他患者人群的一般治疗方法（如保护性通气，皮质类固醇等）最近也在创伤患者中得到研究。

本议题介绍相关重大进展（表1），阐述则是基于相关的主要RCT（表2）。

表1 最近创伤管理的重大进展早期补充纤维蛋白原和更密切的纤维蛋白原水平监测降低严重出血期间大量输血的风险早期给予1：1：1比例的血浆、血小板及红细胞有助于实现大出血创伤患者的止血氨甲环酸降低了出血性创伤患者死亡的风险去骨瓣减压治疗顽固性颅内压增高降低死亡率，尽管神经结局尚不确定监测每个病人的ICP累积负担可能是6个月死亡的预测因素将脑组织氧合（PbtO2）与标准ICP/CPP管理相结合的策略可能会改善结局肺部治疗，包括特定的经验性抗菌药物治疗肺炎和集束治疗（保护性机械通气，及时拔管准备），可能会改善TBI患者的结局1.DCR在院前，新的重点在于如何使受伤的患者可以保持存活并维持其生理，直到出血得以控制，最终得到确定性干预，特别是当院前时间可能很长时。

这种情况在军事概念中被称之为“长时间野外治疗”，旨在患者病情不可逆之前就减轻严重出血、局部缺血及凝血病的后果。

对此情况的处理则采取远程DCR（remote DCR）策略。

在应用一般性DCR策略的情况下，包含牵引受伤的下肢，下肢止血带，用特殊设备进行骨盆稳定，纱布填塞等处理手段。

创伤管理基于DCR策略发生了戏剧性的转变，并随后推翻了许多以前创伤管理根深蒂固的信念。

内容很多，包括摒弃“气道，呼吸，循环”的ABC基本原则，而将快速控制出血放在首位；再如摒弃以晶体或胶体溶液为主的复苏至正常血压，而是使用平衡输血方案并保护止血功能。

允许性低血压的作用需要进一步研究，特别是在转运时间长及非晶体液为基础的复苏情况下伴有TBI的患者应该避免低血压。

暂时性和确定性控制出血的新装置的创新正在迅速发展。

随着新一代设备的不断开发，需要评估这些设备的效果，尽管这可能会带来挑战。

这包括复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）的作用，以及它是否能在一些外伤中替代急诊手术。

器官保护措施的发展也应该着重于减少内皮功能障碍，以便减少复苏需求，减少组织水肿，改善器官功能。

进一步发展将包括如何维持冠状动脉灌注能保护心脏免受局部缺血及再灌注的影响，如深低温或早期心室辅助装置。

2.止血管理在止血生物学中，纤维蛋白原的早期损耗的重要性激发了早期补充纤维蛋白原和在出血期间更密切的监测纤维蛋白原水平的研究。

今年发表的RETIC RCT研究提示了严重多发伤患者早期使用纤维蛋白原的作用。