间质性肺炎
1 、累及支气管壁及周围组织 , 肺泡壁。因病变 在间质，呼吸道症状轻 , 异常体征少。
2 、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 3 、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影 ,
从肺门向外伸展 , 可呈网状。
正常胸片
大叶性肺炎
正常胸片
支气管肺炎
正常胸片
间质性肺炎
【诊断要点】
二、肺炎链球菌肺炎
概述：由肺炎球菌或肺炎链球菌引起 , 约占院外获得性肺 炎的半数以上。
1、起病急骤，以 高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛 为特征。 2、以冬春多发，常与呼吸道病毒感染相伴。 3、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。 4、吸烟、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。
病因与发病机制
解剖
大叶性：肺泡性肺炎
小叶性：支气管性肺炎
间质性：肺间质为主 （支气管壁，肺泡壁等）
（一）、感染性肺炎
1、细菌性肺炎
需氧 G＋球菌： 肺炎链球菌 、金葡菌 需氧 G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等
2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒 3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌 4、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌 5、其他病原体：立克次体、弓形虫
（四）辅助检查
血常规 ：有无白细胞升高或降低、中性粒细胞核左移 痰液检查：痰培养标本在用抗生素之前采集 X线检查：有无肺纹理增粗、炎性浸润 血气分析：氧分压、二氧化碳分压是否降低或升高
【 护理诊断及依据 】
? 体温过高 与肺部感染有关
? 清理呼吸道无效 泌物增多有关
与胸痛、疲乏、气管支气管分
? 潜在并发症 感染性休克
诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等
患有基础疾病 长期用药史
COPD、糖尿病、 肿瘤、充血性 心衰等
免疫抑制剂或长 期应用抗生素史
（二）身体状况
1. 症状 全身症状： 寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰 胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难
（ 三）心理、社会状况
烦躁不安、焦虑、恐惧
常见病原体临床表现比较
类型 肺炎球菌
葡萄球菌
肺炎杆菌
病毒性肺 炎
肺炎支原 体
相关因素
症状
体征
着凉、疲劳
起病 急, 稽留热 , 下午或傍晚 高峰 , 胸痛 , 铁锈色痰
肺实变
医院获得
咳脓痰或 脓血痰 , 毒血症状 明 与症状
显, 周围循环衰竭
（二）、非感染性肺炎
放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化 化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质
（三）患病环境和宿主状态
1 、社区获得性肺炎 （ CAP）：肺炎球菌 40％ G－杆菌 20％
2 、医院获得性肺炎 （ HAP）：肺炎球菌约 30％ G－杆菌 50％
– 以呼吸机相关性肺炎最为多见 死亡率高
3、致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
2、医院获得性肺 HAP
1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而入院 48h在院内发生或出院 48h内发生的肺炎。
2、诊断依据：与 CAP基本相同。 3、误吸口咽部定植菌是 HAP最主要的发病机制。
（四）、解剖分类
大叶性 ( 肺泡性 ) 肺炎
1、肺泡炎变
【诊断】
1、症状 2、体征 3、 X线检查 4、病原体检测 ---- 主要依据
【治疗】
一、抗菌药物治疗
1 、首选青霉素 G
成年轻症 稍重
重症及并 发脑膜炎
240 万U/d 240 万U-480万U/d 1000 —3000万U/d
Q8h, im q6h或q8h,ivgtt
Q6h,ivgtt 一小时内点完
痰标本送检注意事项
? 器皿洁净无菌 ? 用药之前收集 ? 避免污染 ? 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 ? 漱口后取痰
4、 X线检查
早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角
可有少量胸腔积液征。 消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。
多数在起病 3--4W完全消散。
2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者， 可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物， 多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
3、抗菌药物标准疗程通常 14d，或热退后三天停药， 或由 ivgtt 改为 po，维持数日 。
二、支持疗法
1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 2、密切监测病情，防止休克。 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。 4、鼓励饮水 1--2/L ，确有失水者可输液，保持尿比重
1、社区获得性肺炎 CAP
1、定义：指在医院外患的感染性肺实质的炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。
2、临床诊断依据： a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症 状加重，并出现脓痰，胸痛； b、发热； c、肺实变体征和 / 或湿罗音； d、WBC>10*190/L 或<4*109/L ；e、胸部 X线示 斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
? 自然病程大致 1--2W。 ? 5--10 天体温可自行骤降或逐渐减退。 ? 使用有效的抗生素体温 1-3 天内恢复正常。
并发症（现已少见）
1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸。 3、脑膜炎。 4、心包炎。 5、关节炎。
【实验室检查】
1、血常规 ? WBC（10-20x10 9/L ）,S>80%,核左移 , 细胞内可见中毒颗粒。 ? 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者 WBC→，但 S↑。 2、痰涂片： G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。 3、痰培养：确定病原体
2、胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。
四、体征
全身体征 1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，甚至紫绀，皮肤灼
热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹； 2、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染； 肺部体征 ? 早期 肺部体征无明显异常。 ? 肺实变 期叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。 ? 消散期 可闻及湿罗音。
– 原因
1 、病原体变迁 2 、病原学诊断困难 3 、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 4 、易感人群结构改变 吸烟人群低龄化
人口老龄化 5 、免疫低下 ：COPD、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率 高
【病因与分类】
病因
感染 ：最常见的病因 非感染 : 理化、免疫、药物、过敏
患病环境
社区获得性 医院获得性
? 用药护理：多巴胺，间羟胺，维持收缩 压在 90-100mmhg
【健康指导】
1. 疾病知识指导： 避免病因、诱因 2. 生活知识指导： 加强营养、规律生活、
适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗 3. 出院指导 ：按医嘱用药、按时复诊
【护理评价】
1. 体温维持在正常范围 3. 能有效咳嗽、痰易咳出，量及次数减少 4. 能有效监测病情，及时发现休克征象并做 好相关处理和治疗配合
三、 感染性休克
1、病情观察
? 生命体征 ? 精神意识 ? 皮肤黏膜 ? 出入量 ? 实验室检查
2、抢救配合
? 体位：中凹卧位
补足：口唇红润， 肢端温暖，收缩 压在 90~100mmh，g
尿量＞ 30ml/h
? 高浓度吸氧，维持氧分压＞ 60mmhg
? 补充血容量：右旋糖酐 / 平衡液
明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠
4、病情观察 监测生命体征，观察热型 重点观察儿童、老人及重症肺炎患者
5、用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应 头孢：皮疹，胃肠不适；喹诺酮类：皮疹，恶心 补液，钠＜ 145mmol/L, 尿比重＜ 1.020 时
二、 清理呼吸道无效
? 鼓励多饮水 ? 指导有效咳嗽 ? 协助翻身、拍背 ? 雾化吸入 ? 遵医嘱应用祛痰剂
意识障碍等 3、实验室： WBC>万2 或 <4千， S<1千， PaO2<60mmH，g PaCO2>50mmH，g Cr
血肌酐 >106mol/L ，BUN血尿素氮 >7.1mmol/L ；感染中毒症或 DIC证据； 4、影象学： X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或
出现胸腔积
.
出液 → Cohn孔→肺中央部分蔓延 →累及几个肺段或整 个肺叶。 3、病变始于肺的外周 , 叶间分界清楚。易累及胸膜，引起 渗出性胸膜炎。
【临床表现】
一、诱因
受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染
二、前驱症状
多日上呼吸道感染史
三、症状
1、起病急骤、高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小 时内升至 39--40 度，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。
Cohn孔 其他肺泡扩散
单个、
多个肺叶或整个肺段。 肺实质炎变，不累及支气
管。
2、致病菌：多为肺炎链球菌。
3、胸部 X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
小叶性 ( 支气管性 ) 肺炎
1、起于支气管
细支气管
终末细支气管
肺泡的炎症。
2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。
3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 , 边缘密度浅而模糊，无实变体征。
青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等
② 老年、有基础疾病 CAP：第二、三代头孢菌素、
喹诺酮类，或联合大环内酯类等
③ HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类
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3、抗生素用药 48~72小时后评价
①体温下降 ②症状改善 ③白细胞逐渐降低或恢复正常 ④ X线胸片可无改变
【护理评估】
（一）健康史
既往体健
确定病原体
1、痰涂片或培养 2、经纤支镜或人工气道 3、血和胸腔积液培养
【 治疗 】
1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 ① 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料 选择抗生素 ② 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选 用敏感的抗生素。