接受贯标咨询的情况：
□自行开展贯标
□聘请贯标咨询服务机构，共同开展贯标，贯标咨询服务机构名称：
企业的两化融合组织体系介绍：
【注：介绍组织的两化融合组织体系（如有，可附图），包括组织构成及其主要职责等。请不要介绍组织的两化融合管理体系贯标工作的组织体系。】
组织申请评定的标准版本：
□《信息化和工业化融合管理体系要求（试行）》（工业和信息化部公告2014年第3号）
2．其中，本次申请评定范围内涉及的新型能力为：
3.信息化环境下新型能力需求的识别和确定机制：
【注：请简要介绍信息化环境下新型能力需求识别和确定的方法和过程。】
两化融合方针：
【注：请给出组织的两化融合方针及简要描述】
新型能力目标及其完成情况：
【注：新型能力目标应根据组织的差异化可持续竞争优势需求和新型能力建设需求来确定，且要有具体、可监视、可测量、可实现且有时间要求的量化指标。】
1.两化融合实施方案的策划：
【注：请给出围绕本次申请评定范围内涉及的新型能力策划形成的两化融合实施方案，简要介绍两化融合实施方案中所明确的数据、技术、业务流程、组织结构互动创新和持续优化的需求和实现方法】
2.两化融合实施方案策划的机制：
【注：请简要介绍策划两化融合实施方案的方法和过程。】
为打造信息化环境下的新型能力、实现新型能力目标，根据两化融合实施方案，所开展的两化融合实施与运行过程，以及所取得的成效等情况介绍：
【注：请围绕评定范围内所涉及新型能力的打造过程，简述组织在业务流程与组织结构优化、技术实现、数据开发利用、匹配与规范、运行控制等方面的推进方式和实际做法。按照两化融合管理体系要求，所打造的信息化环境下新型能力的量化指标达成情况：
新型能力名称
2）XXXXXX能力所涉及的主要活动：
评定范围内涉及的员工总数：人
评定范围内涉及的场所：
序号
场所名称及运营地址
人数
职能
1
2
3
4
5
评定范围内业务活动所属行业种类：
□钢铁 □有色 □黄金 □稀土 □石化 □化工 □建材 □民爆 □机械 □汽车 □航空航天 □船舶 □机车车辆 □轻工□家电□纺织 □食品 □医药 □烟草□电力□采掘□电子信息 □软件 □通信 □物流 □商贸 □建筑 □种养殖 □农副产品加工 □其他行业
□《信息化和工业化融合管理体系要求》（GB/T23001-2017）
两化融合管理体系相关文件清单（管理手册、程序文件等）：
两化融合管理体系文件正式发布日期：
两化融合管理体系正式运行的起始时间：
最近一次内审时间
最近一次管理评审时间
组织的两化融合管理体系运行情况
组织的发展战略：
【注：可从战略目标、战略重点、战略举措等方面阐述】
声明
我单位用于申报及现场审核时所提供的所有材料，均真实、完整、准确；
我单位申请评定范围内涉及的活动均符合国家相关法律法规要求;
以上声明如有不符，我单位愿承担相应的责任。
法定代表人签章：公章：年 月 日
量化指标
指标解释
本年末指标目标值
当前指标实际值
上年末指标的实际值
指标计算单位
新型能力1：XXX能力
量化指标1：XXX
量化指标2：XXX
……
新型能力2：XXX能力
量化指标1：XXX
量化指标2：XXX
……
……
组织实施两化融合管理体系的主要作用：
【注：两化融合管理体系对于组织有效推进两化融合、建设新型能力所发挥的重要作用和成效。两化融合管理体系在推动战略转型、管理变革、流程优化、技术创新和数据开发利用等方面解决的主要问题和发挥作用的机制。再次评定时还请介绍作为通过两化融合管理体系评定的组织，在评定结果采信方面取得的重要突破和进展，包括争取融资授信、成为供应商优选重要依据等。】
信息
组织的基本情况
组织的名称
法定代表人/负责人姓名
统一社会信用代码/组织机构代码
注册地址
单位性质
联系地址
电子邮箱
联系人
电话及手机
传真
邮政编码
截至上年末的主营业务收入
员工总数
管理体系已获认证情况
□两化融合管理体系□质量管理体系 □环境管理体系
□能源管理体系□职业健康安全管理体系□信息安全管理体系
□信息技术服务 □其它
1.与战略一致的差异化可持续竞争优势需求：
【注：请给出与组织战略相匹配的差异化可持续竞争优势需求及其简要描述和分析。】
2. 可持续竞争优势需求识别和确定机制：
【注：请简要介绍可持续竞争优势需求识别和确定的方法和过程。】
1.信息化环境下的新型能力需求：
【注：请结合与战略一致的差异化可持续竞争优势需求，提出组织需要打造的信息化环境下的新型能力（除本次申请评定范围内涉及的新型能力外，还可包括正在打造或者未来拟进一步打造和提升的新型能力，宜描述组织所规划并形成的系统性的新型能力体系），给出简要描述和分析。】
组织的基本情况介绍：
【注：简要介绍组织的基本情况（包括组织架构、主营业务等）、两化融合基本情况、两化融合管理体系贯标情况。】
请在中国两化融合服务平台（/pg）上进行评估，并填写评估结果：
评估时间
发展阶段
基础建设得分
单项应用得分
综合集成得分
协同与创新得分
竞争力得分
经济和社会效益得分
评估总分
组织申请评定的基本情况
申请类型：□初次评定 □再评定 □其它
最高管理者
姓名：职务：
管理者代表
姓名：职务：
联系手机：电子邮箱：
1）申请两化融合管理体系评定的范围和边界：
【注：从组织的信息化环境下新型能力所涉及的活动、组织单元和区域等方面来描述申请评定的范围和边界。如位于XXXXXX（地址）的XXXXXXX（组织的名称），与XXXXXX能力建设相关的两化融合管理活动。】