中华人民共和国出入境检验检疫
出入境包装容器及包装材料检验检疫申请单日期：年月日
*编号
申请人（加盖公章）
(单位）联系人（地址）电话
包装使用人包装容器标志及批号
包装容器名称
及规格
包装容器生产厂
原材料名称及产地包装质量许可证号
申请项目（划“✓”）☐危包性能☐危包使用☐一般包装性能☐食品包装☐数量包装容器编号
生产日期存放地点
危包性能检验给个单号
运输方式（划“✓”）☐海运☐空运☐铁路☐公路☐
拟装货物名称及形态密度
拟装货物单件毛重单件净重联合国编号装运口岸提供单据
装运日期集装箱上箱次装货名称
输往国家合同、信用证等对包装的特殊要求*检验费
分证单位及数量
总金额（人民币）计费人
收费人
申请人郑重声明：
上列填写内容正确属实，并承担货物质量责任。

签名：_______________
领取证单日期
签名
注：有“*”号栏由出入境检验检疫机关填写[1-3(2000.1.1)]。