护理病历书写质量2一项不ຫໍສະໝຸດ 合要求扣0.2分健康教育覆盖率
≥80%
2
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
7．2
护理技术操作规范
≥95%
4
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
7．3
职责、规章制度
4
制定岗位职责范围，熟悉并执行岗位职责
现场抽查
无职责不得分，一处不符合要求扣0.2分
护理各项规章制度健全并执行
现场抽查
2
查检查记录
现场查看
质检每少一次扣0.5分，其他一项不符合不得分
5．2
放射科报告单书写规范，做好登记
2
现场查看
一份报告单不符合扣0.1分
5．3
甲级X光片率
≥90%
2
查X光片
每降低1%扣一分
5．4
检验科报告单书写规范，发送及时，标本签收、结果有记录
2
查记录本
现场查看
一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分
珠海中山医院医疗质量监管细则
序号
考核内容
目标值
标准分
考核方法
评分标准
实得分
1
质量管理
10
1.1
医院有质量管理组织，有质量管理目标、考评办法及奖惩制度
100%
3
查阅资料
无质量管理组织、管理目标、考评办法及奖惩制度不得分
1．2
质量检查每月一次，有记录
100%
3
查阅资料
无检查记录不得分，每少一次扣一分
1．3
3
查手术病历及麻醉记录单
一份病历中一项未达到要求扣0.5分
4．4
住院病历书写合格率
≥95%
10
查住院病历
按省卫生厅住院病历质量评分标准评分，合格率每下降1%扣一分
4．5
各类申请单书写规范、项目齐全、字迹清楚、签名清晰
≥95%
2
现场抽查
每下降1%扣一分
5
医技科室管理
10
5．1
药剂科每月一次药品质量检查；不使用假劣和过期药品；对特殊药品按法规严格管理
5．5
特检报告单书写规范，做好登记
2
查记录本
现场查看
一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分
6
医院感染管理
10
6．1
有专人负责医院院感工作的技术指导、管理、监督
4
查有关资料
无人负责不得分
6．2
手术室、产房、口腔科及供应室等重点部门必须按《医院感染管理规定》落实各项措施
3
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
100%
5
实地查看
一项要求未达到扣一分
4
住院服务
20
4．1
新病人经管医师的上级医师须在48小时内查房，一般急诊病人8小时内查房；危重病人中、高职称医师随请随到；七日以上未确诊病人主任（副主任）医师查房；中、高职称医师查房对病情、诊断、鉴别诊断、疗效分析及下一步诊疗有指导意见并签名
3
查住院病历
发现一份病历有一处不符合考核内容要求扣0.5分
4．2
值班医师掌握危重病人病情，密切观察病情变化并认真记录，交接班规范，危重病人床头交班
2
现场抽考值班医师，询问病人，查住院病历、值班记录等有关部门资料
一项不符合要求扣0.5分
4．3
中等及以上手术做好术前讨论：术前、麻醉、输血谈话、医患签字手续齐全；麻醉师术前检查病人，对全麻及危重病人在24小时内随访并做好记录
无职责不得分，一处不符合要求扣0.2分
7．4
健全护士在职培训制度，有培训计划并落实
4
查看记录
无记录不得分，一处不符合要求扣0.2分
医师、护士执证上岗
100%
4
查有关资料
一人无执业证扣2分
2
医疗安全
10
2．1
医院有医疗事故防范及处理措施，院、科两级每月有医疗安全检查及记录
100%
6
查阅资料
无医疗事故防范及处理措施不得分，无检查记录不得分，检查记录每少一次扣一分
2．2
无医疗事故
4
查有关资料
经省、市医学会坚定为二级以上并负主要责任的医疗事故1例扣四分；二级以下并负主要责任的1例扣三分；二级以上并负次要责任的1例扣两分；二级以下并负轻微责任的1例扣一分
6．3
一次性使用无菌医疗用品、消毒器械严格按《医院感染管理规范》管理，一次性注射器和输液用具用后初步毁形、无害化处理，由卫生行政部门指定单位统一回收
3
现场查看
一项不符合要求扣一分
7
护理质量管理
20
7．1
基础护理合格率
≥90%
2
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
专科护理合格率
≥80%
2
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
3
门、急诊服务
20
3．1
常用收费标准上墙公布
100%
2
实地查看
未公布不得分
3．2
门诊病历、处方、各类申请单书写合格率
≥95%
10
现场抽查
按省卫生厅门诊病历、处方评分标准评分，每下降1%扣0.5分
3．3
输液室专人负责巡视，输液三签落实
3
实地查看
1例不符合扣0.5分
3．4
急救物品齐全完好，定人负责，定人检查，定位放置