一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
例如：焦虑：烦躁不安、失眠：
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
问题
是对护理对象的健康问题的概括性描述。 分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
相关因素
是指影响个体健康状况的直接因素、 促发因素或危险因素，也就是疾病的原因 常见因素包括：
生理、治疗、情境、年龄等方面。
例：营养失调：肥胖：与进食过多有关
诊断依据
是做出该诊断的临床判断标准。这些 判断标准是相关的症状、体征以及有关病 史。诊断依据分为主要依据和次要依据， 前者指证实一个特定依断所必须存在的症 状和体征，后者指可能出现的症状和体 征。
护理诊断的排序（3）
3、次优 问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产
生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理 安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之 处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问 题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活 动等。
值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不 一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化 疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还 应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病 情的发展而变化。
护理诊断的书写课件
内容简介：
• 书写方式（两种） • 医护合作性问题 • 护理诊断的排序 • 128个护理诊断 • 内科常见护理诊断 • 常见护理诊断举例
护理诊断的陈述（1）
陈述包括三个要素（PSE公式）：
问题（problem，P)、
相关因素（etiology,E)
症状与体征（signs and symptoms,S)
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰
增进精神健康：潜能性
• 五、选择(Choosing)
个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
医护合作性问题
• 是指医生和护士共同合作才能解决的问题，
多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
• 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的
六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
进食自理缺陷 吞咽障碍 母乳喂养无效 母乳喂养中断 母乳喂养有效 婴儿吸吮方式无效 沐浴／卫生自理缺陷 穿戴／修饰自理障碍 入厕自理缺陷 生长发育改变 环境改变应激综合征 有婴幼儿行为紊乱的危险
护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降 精力困扰
消耗性疾病等代谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术
及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品； 化疗药物副作用等。
128个护理诊断
以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)
的分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
7、感知
8、认知
9、感觉
128个护理诊断
Hale Waihona Puke • 二、沟通(Communicating)
语言沟通障碍(impaired
VerbalCommunlcatlon)
• 三、关系
社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
首优问题、中优问题、次优问题
护理诊断的排序（2）
1、首优问题： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：
清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重 不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优 问题。 2、中优问题
指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身 体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯 体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
护理诊断的排序（1）
排列顺序就是将列出的护理诊断/问 题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将 威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条 不紊。一般可按下列顺序排列：