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三、体温过高
【定义】 个体体温高于正常范围状态。 【诊断依据】 主要依据 体温在正常范围以上。 次要依据 1．皮肤潮红、触摸发热。 2．心率、呼吸频率增快。 3．可有抽搐或惊厥发生。
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【 相关因素】
1．病理生理因素 各种感染性疾病及非感 染性疾病。
2．治疗因素 药物或麻醉影响散热过程， 体温升高。
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五、腹泻
【定义】
个体排便次数增多，大便不成形或排出松 散、水样便的状态。
【诊断依据】
主要依据 排便次数增多(>3 次/d小时 松散、 水样便)。
次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多 及颜色变化；有里急后重感。
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【相关因素】 1．病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代
ห้องสมุดไป่ตู้
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【相关因素】 1．病理生理因素 （1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。 （2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。 2．治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。 3．情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式，
地理或气候因素造成氧供不足。
4．年龄因素 老年人。
块；肠鸣音减弱。
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【相关因素】 1．病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，
电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛 性病灶，结肠发育不良等。 2．治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉 药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 3．情境因素 活动量少；精神、工作压力大； 环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、 缺乏纤维素及饮水过少等。 4．年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便 训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。
几种常见的护理诊断
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一、营养失调：低于机体需要量
【定义】 个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．低于理想体重的20%以上。 2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。 3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。 次要依据 1．有摄人量不足的因素存在。 2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，
谢性疾病、营养性疾病等。
2．治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。 3．情境因素 饮食改变；环境改变(水土不
服等)；焦虑及应激状态。 4．年龄因素 婴幼儿生理性腹泻，辅食添
加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。
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六、进食自理缺陷
【定义】 个体因各种原因进食活动能力受损的状态。 【诊断依据】 个体不能将食物送人口腔。
疾病等。
2．膀胱以下机械性梗阻。 3．膀胱功能障碍。
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九、气体交换受损
【定义】
个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。 2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。 次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文 化的饮食型态摄入量过少。
4．年龄因素 ①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生 长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食 过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
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二、体液不足
【定义】 个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．经口或其他途径进液量不足。 2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。 3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。 次要依据 1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。 2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱
3．情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈 运动，衣着不当等。
4．年龄因素 未成熟儿。
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四、便秘
【定义】 个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排
出干、硬粪便的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．排便次数每周少于3次。 2．排干、硬，成形便。 次要依据 主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包
等。 3．静脉充盈度下降。
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【相关因素】 1．病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增
多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液 丢失。 2．治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过 多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 3．情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼 痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异 常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等 采用不当的饮食方式。 4．年龄因素。
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【相关因素】
1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病， 视力障碍性疾病等。
2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。 3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动
耐力下降。
4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人 感知、认知及运动障碍。
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七、活动无耐力
【定义】 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．活动中出现头晕、呼吸困难。 2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。 3．自述疲乏、无力或虚弱。 次要依据 1．面色苍白或发绀。 2．意识模糊、眩晕。 3．心电图改变。
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八、尿潴留
【定义】 个体处于膀胱不能完全排空的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．膀胱处于充盈状态。 2．无排尿或间歇性的少量排尿。 次要依据 1．有膀胱充盈感。 2．排尿后膀胱有残尿。 3．排尿困难，尿滴沥。
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【相关因素】 均与病理生理因素有关。 1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓
肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。
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【相关因素】 1．病理生理因素 ①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲
状腺功能亢进、外伤等； ②消化吸收障碍性疾病；③吞 咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。 2．治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良 反应等。 3．情境因素 ①营养知识缺乏； ②情绪高度紧张或抑郁 引起神经性厌食和呕吐等；