备注
受理日期
年
月
日
样品 代表 数量 数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检测类别
□委托送检
沥青品种 □建筑石油沥青
工程质量检测有限公司
沥青检测委托单
工程编码
□见证送检
样
品
信
□聚合物改性沥青
见证人/证号 □委托抽检 息
□改性乳化沥青
□监督抽检
检测项目 □针入度
□延伸度Βιβλιοθήκη □软化点□运动粘度
□闪点
□溶解度
试验依据 及判定依据
□GB/T4509-2010《沥青针入度测定法》
□GB/T4508-2010《沥青延度测定法》
□GB/T 4507-2014《沥青软化点测定法》（环球法）》 □GB/T494-2010 《建筑石油沥青》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》
□其它：
□JTG E20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
编号 产品等级
生产厂家