2. 抗利尿作用
机理 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量， 提高远曲小管对水的通透性，使水的重吸收增加； B.增加NaCl排出。血浆渗透压降低，减轻口渴症状， 减少饮水量。 临床应用 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症
3. 降压作用
机理
初期：减少血容量所致；
后期：排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性
噻嗪类的利尿机制
远曲小管近段Na+－Cl-共同转运抑制剂
远曲小管近段
远曲小管K+ － Na+交换↑
Na+－Cl-共同转运体↓ 肾小管腔内Na+和Cl-↑ 肾小管腔内渗透压↑ H2O重吸收↓ 尿量↑
ADR：4低 低血钾
低血钠
低氯性碱中毒 低血Mg++
B.远曲小管远端和集合管
保Na+ 排K+
1. 再吸收 5% Na+
B
Na+ H+
肾小管细胞
Na+
A
ATP
组织
Na+
K+
+ HCO3-
K+
HCO3-
H2CO3 碳酸酐酶
乙酰唑胺
H2O + CO2 CO2 + H2O
肾小管上皮细胞生成和分泌H+
乙酰唑胺的利尿机制
近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA）抑制剂
碳酸酐酶
(-) 乙酰唑胺 H+↓ H+－Na+交换↓
醛固酮主要在肝脏代谢，肝病变使醛固酮代谢减少，
加重水钠潴留
3.不良反应
高血钾
性激素样作用
可引起男子乳房女性化和性功能障碍，
妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。
禁忌：肾功能不全 或血钾过高者禁用
氨苯蝶啶（triamterene）
机制
阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收，使管腔的负电位小，
K+分泌的驱动力减小（抑制K+分泌），对切除肾上腺的
利 尿 药 及 脱 水 药
利 尿 药
ห้องสมุดไป่ตู้
diuretics
作用于肾脏，影响尿液生成过程。
抑制肾脏对水和电解质的再吸收， 促进电解质和水的排出，消除水肿。
利尿药作用的生理学基础 --- 尿的生成
尿的 生成 肾小球滤过（原尿） （180 L/d） 肾小球滤过增加1％ 肾小管重吸收不变 99%肾小管重吸收 终尿 （1.80 L/d） （1.82 L/d）
远曲小管和集合管 K+分泌↓ 血钾K+↑ 远曲小管和集合管 K+ － Na+交换↓ 肾小管腔内Na+↑ 肾小管腔内渗透压↑ 阻滞Na+通道，减少Na+的再 吸收，使管腔的负电位减小， K+分泌的驱动力减小 抑制K+分泌 H2O重吸收↓ 尿量↑
利尿药作用机制示意图
药 物 分 类
高效类
代表药物 作用部位 排量钠 对K＋影响 呋塞米 髓袢升支粗段 >20% 排钾
肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始， 表现为活动困难，站立不稳，随着 低钾的加重，肌无力可更严重， 躯干、上肢肌力也明显减弱。 影响呼吸肌时，可出现呼吸衰竭
2. 耳毒性
眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸最易引起，布美他尼耳毒性最小 机制： 内耳淋巴液电解质成分改变 损伤耳蜗管基底膜毛细胞 注意： 避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用
机制：抑制Na+ - K+ - 2Cl- 共同转运系统，
掌 握
对尿的稀释和浓缩都有抑制。
作用：排出大量Na+、 K+ 、Cl-
引起低氯碱血症、 低血钾、低血钠；
增加Ca2+、Mg2+的排泄引起低血镁；
钙在远曲小管被主动重吸收，不会引起低血钙
2. 扩张肾血管，增加肾血流（机制不清）
甲状旁腺激素
PTH的分泌主要受血浆Ca2+浓度的调节 PTH对肾脏的直接作用是促进肾小管对 Ca2+的重吸收，因而减少Ca2+从尿中排泄
阿米洛利（amiloride）
机理
抑制远曲小管远端和集合管的Na+ - K+交换，
也抑制Na+-H+交换，促Na+排出，留K+
临床 适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用
药 物 分 类
高效类
代表药物 作用部位 排量钠 对K＋影响 呋塞米 髓袢升支粗段 >20% 排钾
按排钠量分类 中效类
噻嗪类 远曲小管近端 5~10% 排钾
H2O+CO2
H2CO3
HCO3-
+
H+
肾小管腔内Na+↑
利尿作用弱，可引起代谢性酸 中毒，少用于利尿 抑制眼睫状体细胞中碳酸酐酶 活性→房水生成↓→治疗青光眼
肾小管腔内渗透压↑
H2O重吸收↓
尿量↑
2. 髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+
A. Na+ 、 K+ -ATP酶
将胞内Na+泵入组织间液
Na+－Cl-共同转运体↓ 肾小管腔内Na+和Cl-↑ 肾小管腔内渗透压↑ H2O重吸收↓ 尿量↑
ADR：4低 低血钾
低血钠
低氯性碱中毒 低血Mg++
药理作用与临床
1. 利尿作用 机理：A.抑制Na+ - Cl- 共同转运体，低血钾、低血镁 B.促Ca2+重吸收，与PTH调节有关 临床：轻、中度水肿首选，特别是心性水肿 治疗特发性高尿钙症和防治尿钙结石 注意：该类药可致血氨升高 抑制了Na+ - H+交换，H+与NH3形成的NH4+减少 肝性水肿者可加重肝昏迷，慎用
利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压力 治疗脑水肿机理： 利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入 血液，减轻脑水肿（似脱水剂）
掌 握
不良反应
1. 水与电解质紊乱
掌 握
5低：低血容量、低血K+（最常见）、 低血Na+、低氯碱血症、 低血镁 。 及时补钾或与留钾利尿药同服 注意脱水和低血压
醛固酮受体↓
K+ － Na+交换↓
排Na+ → 利尿、消水肿 保K+ → 血钾↑
2.临床应用
用于醛固酮增多的顽固性水肿（如肝性水肿）
少单用，与噻嗪类利尿药合用 如切除肾上腺，则无利尿作用 依赖体内醛固酮的存在才能有作用 肝性水肿 肝原发疾病引起的体液异常积聚 以腹水为主要表现，最常见的原因是肝硬化 血液白蛋白减少，血浆渗透压降低
动物仍有留钾利尿作用（不影响醛固酮调节）
临床应用 各类水肿，常与噻嗪类合用，单用效果差 不良反应 高血钾症
氨苯蝶啶的利尿机制
远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂
远曲小管和集合管 K+分泌↓ 血钾K+↑ 远曲小管和集合管 K+ － Na+交换↓ 肾小管腔内Na+↑ 肾小管腔内渗透压↑ H2O重吸收↓ 尿量↑
1. 近曲小管：吸收40% NaCl
A. 将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液 B. 将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内 （H+-Na+交换）
碳酸酐酶(AC) H2O + CO2 乙酰唑胺 H2CO3 H+ + HCO3-
Na+
C. 将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液
管腔
Na+ HCO3- + H+ H2CO3
Na+ - K+交换——受醛固酮的调节
Na+ - H+交换
2. 大量重吸收水 -- 抗利尿激素作用（尿液的浓缩） 留K+利尿药（低效），如螺内酯、氨苯蝶啶等 机理： 抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+ - Na+交换， 造成排Na+留K+而致利尿
螺内酯的利尿机制
远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂/醛固酮拮抗剂
增加尿量
方法1
增加尿量 方法2
（182 L/d）
肾小球滤过不变 （180 L/d） 98%肾小管重吸收 （3.60 L/d）
一、肾小球滤过 --- 原尿形成
影响因素：肾血流量和有效滤过压
如多巴胺可增加肾血流量及肾小球滤过率
二、肾小管的重吸收 --- 终尿形成
本章药物主要影响肾小管不同部位的重吸收
利尿药作用机制示意图
低效类
螺内酯 氨苯蝶啶 远曲小管和 集合管 <5% 留钾
排
钾 类 留钾类 按对钾的影响分类
利尿药对电解质排泄及排钠力比较
药 物 尿电解质的排泄 Na+ 呋塞米 依他尼酸 布美他尼 K+ ClHCO3排钠力 滤过 Na+量 % 主 要 作 用 部 位 髓袢升枝 粗段髓质 和皮质部 髓袢升粗 段皮质部 远曲小管 开始部位 机 制
既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能
3. 远曲小管和集合管：吸收5%～10%的Na+
A. 远曲小管近端 Na+-Cl- 共同转运体： 转运速率慢，且在皮质部，只影响尿的稀释 不会引起髓质高渗，对浓缩无影响。 对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。 中效利尿药，如噻嗪类作用在此部位， 产生中等程度的利尿作用。
按排钠量分类 中效类
噻嗪类 远曲小管近端 5~10% 排钾
低效类
螺内酯 氨苯蝶啶 远曲小管和 集合管 <5% 留钾
排
钾 类 留钾类 按对钾的影响分类
高效利尿药（袢利尿药）