卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录
第1 页共3 页被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：天门市卫生计生委
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
检查记录：
天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：
效期至年月日，许可项目：
(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。

(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。

(四)目前开展的主要业务：。

二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：
(四)是否存在未取资格人员独立执业：
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村卫生室监督检查记录（续页）
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(五)门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整：
2、处方书写是否规范：是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素：
上月处方共张，其中张出现三联抗生素。

4、是否存在门诊处方用药过多：
上月处方共张，其中张出现超过7味药。

5、门诊病人输注液体比例：
上月处方共张，其中张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：
7、是否存在使用非基本药物：
三、传染病防控与感染控制
(一)传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度：
2、是否建立传染病报告登记本：，登记项目是否完整：
3、传染病报告方式：
4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
(二)医疗废物
1、医疗废物处置方式：，是否有处置登记记录：
2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
4、是否存在重复使用一次性医疗用品：
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5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管，有无消毒记录并记录完整：，治疗室卫生是否整洁：。

6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：
四、其他
(一)是否定期参加卫生院组织的培训（查记录）：
(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作：
(三)有无卫生监督协管员日常检查痕迹：，是否按季度量化考核：。

被监督单位负责人签名：
卫生监督员签名：
检查时间：年月日。