专科护理
护理措施
7、生活护理：注意口腔卫生，使用洗必泰做好口腔护 理4次/日，
防止口腔感染，预防VAP。做好会阴护理每日三次，做 好大小便护
理，防止感染。 8、用药护理：静脉补液过程中，观察输液是否通畅，
穿刺点是否 红肿及渗漏，严格执行三查八对，注意药物反应及配伍
肝脏治疗。
• 输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。 • 予以瑞先开展肠内营养支持，观察胃肠道耐受情况，监
测血糖水平。
• 积极纠正电解质紊乱。
病史汇报
疾病的转归
1
1
1
1
月 11
月 14
月 20
月 24
日 改 为 流 质 饮 食
日 停 用 丙 泊 酚 镇 静
日 拔 出 气 管 插 管
日 转 入 呼 吸 内 科
护理措施
6、ICU早期活动的护理：
①需在医生的指导下进行，严密观察患者的生命体征。 ②保持管道通畅，预防管道打折，遵医嘱暂停肠内营养或
者静脉输液等操作。
③循序渐进，以患者感到舒适为宜。 ④保证患者的安全，预防跌倒，坠床等意外发生
专科护理
患者如出现下列不稳定状态，将暂停干预措施：
（１）生命体征波动显著，收缩压低于12.0KPa（90 ｍｍＨｇ）或 高于24.0KPa（180ｍｍＨｇ）。 （２）心率小于５０ 次／ｍｉｎ或大于１３０ 次／ｍｉｎ。 （３）呼吸频率小于６ 次／ｍｉｎ 或大于４０ 次／ｍｉｎ。 （４）呼吸机协调功能障碍，ＳｐＯ２降低明显。 （５）患者感到痛苦、易激惹（表现为非语言性暗示或体态语言） （６）新出现的心律失常。
④眼部护理：预防眼鼻部受压，放置眼膜擦伤和眼眶水肿，
注意观察，给予更换面部位置。
专科护理
⑤ 预防压疮，头部垫高20-30度，气管插管处悬空，头部左
右侧位1-2小时更换一次，转身完毕后在面部、双肩部、 胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨突隆突处垫上辅料或软 枕避免受压。
⑥ 肠内营养的患者：长时间使用镇静药可以导致胃残余量
专科护理
护理措施
1、严密观察患者病情变化，观察生命体征，血氧饱和度 及血气变 化，及有无呼吸困难发生。
2、严格执行床旁隔离制度，做好手卫生，避免交叉感染。 3、保持呼吸机管道通畅，翻身时避免脱落，呼吸管道一
周更换一 次，积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，床头要高
30~45°， 预防VAP的发生。使用呼吸机时保持气道湿化，湿化
重症肺炎的护理查房
查房目的
重症肺炎是呼吸系统常见的，又是一种致 死率较高的疾病，但却也是一个可防可治 的疾病。
给重症
目录
专科护理
健康教育
病史汇报
主诉：心悸伴意识障碍4天
入院诊断：1.重症肺炎，2.呼吸衰竭，3.CPR术后
现病史：患者于入院4天前出现心悸伴意识障碍10分钟，予当日 收入四 川省广安市邻水县人民医院。入院后予以紧急行心肺复苏术及气 管插管 接呼吸机辅助通气，数分钟后心率血压恢复，约1小时后神志恢复 正常。 在该院住院期间肺部感染仍未控制，仍无法脱离呼吸机，家属为 求进一 步诊治于2017年1月10日由院外转入我科。平车推入病房，神志 清楚， 双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏。带入气管插 管距门 齿23cm，接呼吸机以SIMV模式辅助呼吸；带入胃管固定好且通 畅，置 入50cm；带入尿管固定好且通畅，引流出淡黄色尿液。入科时查 体：T： 36.2℃ P：92次/分R：21次/分 BP：181/100mmHg。入科后遵
组液每日 更换。雾化吸入每日4次，必要时吸痰，保持呼吸道
通畅，鼓励 咳 痰。观察痰液的量、颜色和性质并记录。
4、保持胃管通畅，定时回抽胃管，观察患者是否有胃潴 留等情况。 保持尿管引流通畅，患者记每小时尿量，若尿量
专科护理
护理措施
5、俯卧位通气治疗时的护理：
①充分镇静：实施前，使用镇静剂药物使患者处于相对镇
专科护理
护理问题
• P1 清理呼吸道低效 与气管分泌物增多，痰液粘稠有关
• P2 气体交换功能受损 与气道阻塞、通气不足有关 • P3 体温过高 与肺部感染有关 • P4 营养失调：低于机体需要量 与不能进口进食，机体消
耗增加有
• P5 语言沟通障碍 与气管插管病人不能发声有关 • P6 自理能力缺陷 与患者病情危重，卧床休息等有关 • P7 焦虑 与生命受到威胁，担心疾病的预后有关。 • P8 潜在并发症：感染，有窒息的危险
增加，需增加监测频率及时调整速度。翻转前0.5-1h前 停止肠内营养并抽取胃残余量。
⑦ 翻身方向：可向左或向右翻身，应优先以深静脉导管的
位置决定方向如：颈内导管位于右侧，俯卧位通气时应 向左转。
⑧ 严密监测病情变化：翻身后应将血流动力学监测重新调
零，保证监测数值正确，注意监测生命体征变化及血流
专科护理
静状态（建议Rasmay评分-2~-3分为宜）。
②防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免气管导管脱出或
打折。翻身体位后由于分泌物引流增多，需要加强吸痰 次数。而且对于口腔护理等基础护理应安排在仰卧位时 完成。
③管道准备：固定好各导管，将各导管留有足够长度固定
在床单位的导管应给予去除，躯干部位的导管应尽可能 沿纵轴摆放有利于转身操作。
专科护理
护理评估 护理问题 护理措施 护理评价
专科护理
护理评估
一般资料：患者杨祖志，男，69岁，家属对其极关心 精神状况：神志清楚。 呼吸状况：气管插管距门齿23cm，接呼吸机以SIMV模式辅助 呼吸。 营养状况：可能营养缺乏，给予肠内营养支持。 循环状况：血压平稳，双下肢无水肿。 运动状况：无关节畸形。 皮肤状况：皮肤完好。 免疫状况：免疫力低下。 排泄状况：留置尿管，小便正常，大便可自解。 消化状况：尚可。 心理焦虑恐惧，担心疾病的预后。
病史汇报
既往史：有高血压病史 阳性体征：痰培养为鲍曼不动杆菌；胸部CT检查结果回示：
1.双肺 未见确切感染征象；2.双侧少量胸腔积液，邻近肺组织
膨胀不全； 纵隔淋巴结钙化；3.主动脉及冠状动脉硬化；4.胸椎退
行性变。 导管评分：导管评分6分，压疮评分13分，跌倒坠床评
分35分
病史汇报
治疗
• 使用舒普深抗感染治疗，随访炎性指标变化。 • 行纤支镜肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加强痰液引流。 • 加用血必净减轻炎症反应，予以还原型谷胱甘肽钠保护