2.8月5日17:00患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓 痰，听诊双下肺布满湿罗音，血氧饱和度下降至 80%，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置右 侧颈内静脉置管测CVP了解患者前负荷情况以便随 时调整输液量，去甲肾上腺素静脉持续泵入。胃 管、左侧胸腔穿刺引流管、尿管在位通畅。行右 侧桡动脉置管术持续监测有创动脉压，纤维支气 管镜吸痰见：痰量大，呈铁锈色
y
12
护理诊断
• 1 清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关
• 2 体温过高 与感染有关
• 3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关
• 4 焦虑 与病情有关
• 潜在并发症：感染性休克
•
VAP（呼吸机相关性肺炎）
压疮的发生
y
13
清理呼吸道无效（首优）
• 预期目标：患者听诊呼吸音清，顺利拔管脱机并 堵管
• 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主
y
3
支气管黏 膜充血，
水肿
管腔狭窄 甚至闭塞
通气功 能障碍
病 原
肺泡壁充血， 水肿肺泡内 充满炎性渗
肺气肿 肺不张
体
出物
换气功
能障碍
病理生理
缺O2
CO2潴 留
呼吸功能不全 酸碱失衡
循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变
毒素
痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，
血常规示：血红蛋白64g/l
8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎
y
8
辅助检查
• 8月4日胸部CT、胸片示：两肺纹理增多、左肺片 状高密度影，左侧胸腔积液。
y
9
治疗经过
1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃， 补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗.
y
5
诊断标准
3.实验室检查： 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分
析，肺功能检查等
y
6
病史
患者，石国芳，女性，61岁。于2014年8月1日无明 显诱因下出现腹痛、腹泻，腹痛位于上腹部，呈 阵发性发作，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、 咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.0℃ 。在 当地医院予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见 明显好转。有家人送至我院急诊科，查CT示左肺 炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张。腹部彩超 示肝内胆总管积气、右肝囊肿，轻度脾肿大。血 常规检查示血红蛋白66g/l 。拟“上消化道出血 ，左肺不张伴感染，重度贫血”收住入科。
y
7
辅助检查：
8月4日：
CT示:1.左肺炎症 2.左侧胸腔积液伴限制性肺不张 3.纵膈多发稍大淋巴结 4.肝内外胆管扩张、积气。 5.盆腔少量积液
腹部彩超示：1.肝内胆管积气，右肝囊肿 2.轻度脾肿大
血常规示：血红蛋白61g/l.红细胞2.77*10~12/L，血小 板53*10~9/L
8月5日：
重症肺炎教学查房
y
1
重症肺炎的定义
• 重症肺炎在临床上， 通常指那些病变范围 大，或有严重并发症 的病人，如严重毒血 症，并发心肌炎、脑 炎、休克、呼吸衰竭 、心力衰竭、肾功能 不全、电介质和酸碱 平衡紊乱的危重病人 。
y
2
病因
• 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放 过
3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日 行俯卧位通气治疗
4.8月11日后病情逐步稳定，依次拔除各管道
5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管 内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套 管。
6.8月21日患者康复出院.
y
11
对以上情况作出如下
护理诊断、护理目标及其护 理措施
• 1）环境：维持合适的室温（22-24℃ ）和湿度（ 50％ -60％ ），早晚通风各30分钟
• 2）加强翻身叩背每2小时一次，并遵医嘱予以机 械辅助排痰每日2次
• 3）吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后 适当提高吸入氧的浓度，由于此患者左下肺不张 较严重，配合医生进行深部纤维支气管镜吸痰
• 4）用药的护理:遵医嘱根据痰细菌培养药敏试验 选用抗生素、化痰等药物
化功能
评价：患者营养状态良好，白蛋白38g/L
y
19
焦虑（次优）
• 预期目标：患者心理状态良好 • 护理措施： • 1）间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划 • 2）每班护士主动告知患者姓名，建立良好护患关
4) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过 程，伴随症状治疗效果等
5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良 反应。
• 评价：患者体温逐渐恢复正常
y
18
营养失调（中优）
• 预期目标：病人保持良好的营养状态 • 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效
进食。 • 2）能全力1500ml/日。 • 3）12种复合维生素静滴l/日。 • 4）定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消
5）每日俯卧位通气,每次持续的时间根据患者对
俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效
果。
y
14
俯卧位通气
y
15
俯卧位通气治疗的实施与护理
• 患者评估
• 充分镇静与适当约束
• 实施方法 由3~4名经过培训的专业医护人员实施 体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧 ,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部 后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩 下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防 止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸 直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸 机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。
y
16
俯卧位通气治疗的实施与护理
· 实施前后的护理要点
y
17
体温升高（中优）
预期目标：患者的体温维持在正常范围
1）降温：患者体温38.5℃以下，采用物理降温如温水 擦浴，大血管处予以冰袋冷敷，39~40℃时使用冰毯 。
2) 饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物 。提高机体的抵抗力。
3) 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清 洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时 擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.
毒血症
y
4
诊断标准
1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道 感染症状，也可突发寒战，高热可达39~40 ℃， 铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛， 重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫 绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷 。
2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼 吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可 闻及中、小湿罗音