五、直肠癌术前分期
直肠内指检 盆腔CT及常规MRI 直肠内超声检查（TRUS） 直肠内螺旋磁共振（ECMRI） 盆腔双重造影MRI
六、保肛术前辅助治疗
术前辅助治疗主要优点
* 降低直肠癌的分期 * 使肿瘤缩小或消失 * 减少淋巴结转移 * 提高手术切除率 * 减少由于术中操作引起的肿瘤转移 * 对小肠损伤最小
直肠癌保肛手术
Miles手术 （腹会阴联合切除术， 1908 ）
依据：5cm规则 优点：根治彻底 缺点：腹部人工肛门
治疗直肠癌的终极目的 （key end-point)
生存率
生活质量
保肛手术成功的条件
不因保肛手术减少病人的生存期 术后复发不因保肛手术有所增加 术后尽可能保留正常的会阴出口三大功 能：良好的性功能；排尿功能；控便和 排便功能。
十、保肛术禁忌症
直肠癌浸润肛门括约肌 中低位直肠癌肛门括约肌功能不良 肿瘤与盆腔浸润固定，并扩散至邻近器官如 前列腺、膀胱和阴道等 肿瘤位齿线3cm以内
节肠蠕动，肛门括约肌松弛
外反射：
骨盆神经后根脊髓排便中枢
Meisner神经节 便意及动作
脊髓后索大脑知觉中枢
肛门功能的评测
MRP（最大静止压）和HPZ（高张区长度）： 内括约肌功能
MSP（最大收缩压）：外括约肌功能 直肠ST（敏感阈值）和MTV（最大耐受容量）： “新直肠”的容量
AMES（肛管粘膜电刺激敏感性）：肛管移行 区敏感性的定量参数
*高位吻合：腹膜返折以上 *低位吻合：腹膜返折以下 *超低位吻合：肛提肌平面以下
J型贮袋
适应征：<8cm 长度： 5cm 保护性造口：不需要，或有争议 功能：不需要，或有争议
八、保肛手术术式
经肛局部切除 直肠前切除（Dixon手术 1940‘s） 经耻骨切除术 经腹骶联合切除（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks手术）
一、保肛手术的理论依据
生物学行为 临床及病理研究 手术方案
Renner（1999年）直肠癌手术方案
肿瘤部位
上 1/3（12~16cm） 中 1/3（8~12cm） 低 1/3（4~8cm） 紧贴肛管
病理
任何大小及分级 任何大小及分级 任何大小及分级 T1~3 ，GI 或Ⅱ 任何 T4 或 G T<1cm GI 游离
SSR与APR的比较（90年代资料）
SSR APR
n
随访( , m )
复发（%）
5 年生存率(%)
174
66
7.9
78
38
65
12.9
74
三、保பைடு நூலகம்手术局部复发的原因及处理
局部复发的原因
* 病理分期 * 性别 * 下切缘的距离 * 青年人癌 * 手术者与术中操作情况 * 直肠原发癌的情况 * 围手术期输血及术前癌胚抗原上升 （Morschel）
手术
前切除（手法吻合） 前切除（手法或吻合器吻合） 低位前切除（双吻合器或结肛吻合）
经括约肌切除（结肛吻合） 腹会联合切除（新肛门+动态臀大肌） 局部切除
二、保肛手术 （sphincter savingresection,SSR)与
腹会阴联合切除术
（abdominoperineal resection,APR)比较
经腹拖出术（Pull-though）
Bacon手术
（1945）
Babcock-Black手术（1939－1955）
Maunsell-Weir手术（1892－1901）
Turnbull-Curait手术（1985）
九、保肛术后排便功能
内反射：
粪便直肠黏膜黏膜下Meisner神经节Auerbauds神经
Steven方法：放疗（45~50Gy）+5Fu+Mitomycin的结果
并发症 局部复发率 无瘤生存率 总生存率
放化疗组（%） 对照组（%）
4
未描述
4
17
80
57
80
47
Ravi方法（4500cGy+5-Fu+cisplatin 的结果
N
%
无瘤
11
27
残余瘤
9
22
局部复发率 2
<5
七、结肠J型储袋肛管吻合术
SSR与APR的比较（80年代资料）
Parks手术后3年生存率70%，同期的 2083例APR3年生存率67.9%。
Localio的腹骶联合切除、前切除、APR的 5年生存率分别为58.3%、67.3%、50%。
Mcdemott417例直肠中段癌：APR107例 5年生存率分别为71%，10年生存率59%。 SSR310例5年生存率分别为68%，10年 生存率60%。
局部复发的直接原因 * 肿瘤残余 *肿瘤细胞脱落种植 *新生肿瘤
局部复发的处理
再复发率：8～22.3％ 5年生存率：25～30％ 平均生存时间：1年 手术并发症率：术中52.2％
术后62.2％
四、吻合口漏的危险因素
* 吻合口部位，低于7cm为危险因素 * 手术时间 * 男性、肥胖病人、糖尿病 * 外科医师的操作水平 * 其他：肠道准备、盆腔止血、吻合 口的血供和张力