• 盆腔和狭窄肠段周围瘢痕化明显，难以分离，或患者全身情况差，难以耐受较 大手术，可考虑从选择近端肠管造瘘。
处理及对策
• 其他：肠镜下狭窄肠段金属支架植入或生物可降解支架治疗直肠吻合口狭窄。 前者有支架移位风险，后者远期疗效有待于观察。
预防
• 术前充分肠道准备 • 吻合前充分游离两端肠管血管脂肪组织 • 选择合适的吻合器型号 • 高危患者可考虑保留乙状结肠血管 • 足够的肠管长度 • 通畅的引流 • 术后早期肠内营养，争取5-7天过渡到普食，尽早保持成型大便 • 术后及时复查，发现吻合口狭窄及时扩张 • 注意排除肿瘤复发
处理及对策
• 经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便 和生活质量，可以考虑经腹手术。对于狭窄肠段周围瘢痕化不是特别严重，尚 有一定间隙，狭窄远端尚有一定长度正常直肠患者，应当尽可能切除该段瘢痕 化肠管，进行肠道重建。重建肠道后建议常规回肠末端预防性造瘘术。优点重 建肠道连续性，缺点手术复杂，难度高，并发症多，术前应充分和患者及家属 沟通。
处理及对策
• 经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。可利用 PPH专用肛门缝合器显露术野，依次切开4-6处狭窄环，切开深度可达肌层。 必要时拔除吻合器钛合钉。术后注意复查，必要时定期手指扩肛
处理及对策
• 经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 利用经肛门内镜微创手术(TEM)装置进行切开操作。注意先行切开后壁和侧壁， 深度达肌层并部分切开肌层，最后切开前壁，前壁切开不可过深，防止切穿进 入腹腔
感谢聆听！
• 对年龄大，动脉硬化或合并糖尿病病人，可考虑裸化肠系膜下血管，于直肠上 动脉根部离断血管
原因
• 吻合口瘘及周围感染：吻合口瘘及周围感染是吻合口狭窄的重要原因，吻合口 瘘，局部感染，炎性反应，肉芽组织增生，纤维化及瘢痕修复，导致吻合口狭 窄。吻合口越接近肛门，越容易发生吻合口瘘。特别是弥漫性管状狭窄多和严 重吻合口瘘及感染有关。预防吻合口瘘是防止吻合口狭窄重要措施。
直肠癌保肛术后吻合口狭窄处理及对策
概况
• 直肠癌是我国最常见的结直肠恶性肿瘤，病变位于盆腔，操作相对困难。吻合 器技术及腹腔镜技术的应用，使保留肛门的低位前切除术和超低位前切除术成 为可能。但吻合口狭窄在仍然是直肠癌术后常见并发症之一。特别是在低位直 肠癌中发生率更高。 • 本章所指直肠癌术后吻合口狭窄为吻合口良性狭窄。
原因
• 盆底肌群：临床上中下段直肠癌吻合口狭窄发生率远较上段发生率高，多数学 者认为和盆底肌群有关。术中损伤、术后局部炎症反应可导致肌肉处于高张力 状态，导致吻合口处于收缩状态，加上术后肠道功能回复慢，无排便对吻合口 机械扩张作用，导致吻合口狭窄。
原因
• 吻合口缺血：直肠癌根治要求肠系膜下动脉起始部结扎切断，吻合后血运来源 于边缘动脉弓，有可能导致吻合口血运差，缺氧，纤维组织增生，吻合口狭窄。
பைடு நூலகம்
原因
• 吻合器口径过小，吻合口直径小，容易形成吻合口狭窄 • 吻合器口径过大，强行插入肠腔易造成肠壁撕裂伤，愈合后易造成吻合口瘢痕 狭窄
原因
• 吻合口张力过大，吻合时过度牵拉吻合口处肠管，吻合完成后肠管恢复原状容 易形成狭窄环
原因
• 吻合口厚度：正常人结肠厚度1.0-1.6mm，直肠厚度1.6-2.5mm，直肠壁附 着组织过多，，剔除不干净，2-2.4mm吻合厚度显然不够，组织过度挤压缺 氧，甚至割裂肠壁组织，肠壁组织不能对层愈合，割裂和缺氧导致纤维及肉芽 组织过度增生，形成瘢痕狭窄
概况
• 国外文献发生率：使用吻合器吻合口狭窄发生率4.0%-22.9%，手工缝合发生 率5.0%-13.3%
• 临床表现：排便不畅，，便频，重者肠梗阻症状
分型
• 膜状狭窄：多发生于低位或超低位直肠肿瘤切除吻合加近端保护性肠造口病人， 由于直肠长期无粪便通过，吻合口处形成膜状部分或完全性狭窄
• 管状狭窄：常常与吻合口瘘、吻合口感染后局部形成疤痕收缩有关，所带来临 床问题及处理与狭窄上下宽度以及距齿状线距离有直接关系 • 弥漫性狭窄：比较严重的吻合口瘘伴直肠周围感染，或直肠癌术后反射治疗导 致的弥漫性直肠管状狭窄，吻合口及上下直肠局部僵硬，界限不清
分级
• 轻度狭窄：吻合口直径＜2cm，便次增多及便不尽感 • 中度狭窄：吻合口直径＜1.5cm，便次增多，会阴下坠填塞感，大便变细 • 重度狭窄：吻合口直径＜1.0cm，腹部不适，下腹部阵发性绞痛，排便困难及 里急后重感
原因
• 吻合器型号选择不当 • 吻合口张力大 • 吻合口厚度 • 盆底肌群因素 • 吻合口缺血 • 吻合口瘘 • 盆腔感染 • 术后放射治疗 • 保护性肠造口术后吻合口废用
处理及对策
• 手指扩张：适用于低位膜装狭窄患者，需要反复多次扩肛。也可用于位置较低 的较窄的管状狭窄。优点简单、安全，可以反复进行。也可辅以一次性肛门镜 及宫颈扩张器进行。 • 结肠镜球囊扩张术：对于直肠指诊不能达到的狭窄，可采用。优点创伤小，可 反复进行，缺点仅适用于膜装狭窄或上下宽度比较小的管状狭窄，费用高，再 狭窄发生率高。