膜性肾病与KDIGO指南
2.
激素/烷化剂周期治疗的风险和益处
风险
增加机会性感染 激活病毒性肝炎 脱发 性腺损害 出血性膀胱炎 肿瘤形成 膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌 肝脏毒性
益处 阻止CKD和ESRD 避免肾病综合征的并发症 (栓塞、动脉粥样硬化加速) 延长生命,提高生活质量
环孢霉素与他克莫司治疗
全球膜性肾病发病情况
膜性肾病的流行病学调查
国外报道MN占原发性肾小球肾炎的30%左右;
我国MN约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%。
肾病综合征1 009例病理类型及流行病学分析,临床肾脏病杂志2006:6(3):114-115
膜性肾病的流行病学调查
哈尔滨医科大学收集2005年-2009年原发性肾小球疾病病人1550 例,不同年龄组别,不同类型肾病发病率(老年人>60岁, 23.8%)发表于2011年
膜性肾病的流行病学调查
上海瑞金医院统计1997-2011年间膜性肾病发病 率39.64%(>60y)
Chen N, et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 22-30
老年膜性肾病治疗的若干问题
老年 NS 特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低 免疫球蛋白血症、低补体血症,因此此类患者免疫功 能低下,易患细菌、真菌感染。且起病隐袭,临床表 现不典型。 感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合 物的形成,使肾组织的免疫性损伤得以持续,使原易 治的或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感。
凋亡
细胞毒药物--雷公藤多甙
雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用 。国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤 多甙治疗微小病变患者,可使肾病综合征长期缓 解。 近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA肾 病、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取 得良好效果。
雷公藤多甙作用机理
膜性肾病 及血栓并发症诊治
老年CKD的流行病学
全世界人口已经进入老年化时代。
预计从2000年到2030年,美国≥65岁者将由3500万增至7100万, 欧洲从5亿5千万增至9亿7千3百万。 发展中国家也同样存在这种趋势,只不过时间推迟了20年,中国老 年人>60岁已占13.26%。 随着人口老年化,老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。美国 健康与营养调查(NHANES)在1988、1994、1998、2004年调查 CKD1~4期的患病率,结果从10.8%增至13.1%,增长率最高的是 ≥70岁老人,从37%增至47%,导致肾病增多的原因是糖尿病,高 血压和肥胖。
Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res. 2011 Aug;44(8):810-3. Epub 2011 Jul 15.
膜性肾病的流行病学调查
北京大学回顾性分析收集1993年-2007年肾活检1523例,
航班信息
Zhou FD, et al.Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3993-7.
肾脏实质减少:肾小球、肾小管数目减少。 肾小球、肾小管基底膜增厚。
肾小动脉硬化,血管内膜增厚。
值得注意的问题: 老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾 病所掩盖,故早期难以发现。 老年肾病综合征患者并发症较重,且病程迁延,难以治 愈。 使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。
中国老年肾脏病病理类型
膜性肾病的治疗策略
继发性膜性肾病 主要针对原发病治疗
肾脏病检结果 确定为膜性肾病
原发性膜性肾病
治疗老年膜性肾病的首要目, 并减少与之相联系的相关并发症的发生。而次要目标则是减少发展至ESRD的危险。
膜性肾病治疗策略
特发性膜性肾病的治疗:
对症治疗,主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白 尿、延缓肾功能不全进展; 治疗并发症,如高脂血症、血栓等,减少因治疗所 致的合并症,如骨病、感染等; 危险分级治疗,主要是根据特发性膜性肾病的危险 程度进行分级治疗; 应用免疫抑制剂,以延缓或阻止免疫介导的反应; 个体化治疗。
曾彩虹,陈惠萍,黎磊石,老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析,肾脏病与透析肾移植杂志,1997:6(5)
膜性肾病
膜性肾病(Membranous nephropathy, MN)是临床上 以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以 肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜 弥漫增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病 综合征的主要病因,也是最常见的导致终末期肾病的 肾小球疾病之一。
雷公藤二萜的免疫调节作用
诱导淋巴细胞的凋亡 抑制 IL2的产生及其效应 抑制转录因子 NF -的活动 抑制多种细胞因子及粘附因子 抑制淋巴细胞的增殖
IMN部分和完全缓解的定义
完全缓解:尿蛋白<0.3 g/d (Upcr<300 mg/g或<30 mg/mmol),至少 相隔1周的两次检查证实,同时血清白蛋白浓度正常,SCr正常。 部分缓解:尿蛋白<3.5 g/d (Upcr<3500 mg/g或<350 mg/mmol),峰 值下降50%以上;至少相隔1周的两次检查证实,同时血清白蛋白浓度 上升或正常化,SCr稳定。
特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。
膜性肾病发病机制
原位抗原抗体反应
Ronco P,et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
膜性肾病发病机制
循环复合物沉积
Ronco P,et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
中国老年肾脏病病因情况
一项针对141 例老年CKD的病因调查发现:
原发性肾小球疾病 高血压肾病 糖尿病肾病 痛风性肾病
29.0%, 29.0% 16.3% 7.1%
刘迅 娄探奇等,老年慢性肾脏病流行病学研究 中国校医2009,8(23)4 ,385-386
老年人肾脏的生理变化与特点
生理特点:
临床表现与诊断
膜性肾病的临床表现呈多样性,70%~80%的患者以NS 起病,表现为大量蛋白尿,低白蛋白血症,并有水肿 逐渐加重;约20%的患者表现为非NS性蛋白尿。
15%的患者出现高血压。 膜性肾病常存在高凝状态,容易形成血栓。如肾静脉 血栓(40%),常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。
少数患者会出现肾功能的突然恶化。
膜性肾病分类
膜性肾病(membranous nephropathy, MN)
特发性/原发性(idiopathic membranous nephropathy, IMN) 继发性(secondary membranous nephropathy)
首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。
膜性肾病肾活检病理流行病学特点
环孢霉素:3.5-5.0 mg/kg/d,分两次口服,每12小时一次,同时服用强的 松0.15 mg/kg/d,共使用6个月。建议从低剂量开始,逐渐增加,以避免急 性肾脏毒性。 他克莫司:0.05-0.075 mg/kg/d,分两次口服,每12小时一次,疗程6个 月,不用强的松。建议从低剂量开始,逐渐增加,以避免急性肾脏毒性。
免疫抑制剂治疗-利妥昔单抗
抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 巨噬细胞, 单核细胞或 自然杀伤细胞 抗CD20抗体
CD20
细胞裂解
补体依赖性细胞毒作用
B
CD20
补体激活(C1qC1rC1s)
MAC 细胞裂解
利妥昔单抗是一种针对B细胞表面抗原 CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体,它可以特 异性地消减B淋巴细胞数目,降低抗体免 疫原性,介导细胞凋亡,抑制细胞增殖。
膜性肾病治疗
1 2
3 4 5 血管紧张素酶抑制剂ACEI 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB 糖皮质激素 免疫抑制剂
对症治疗
免疫抑制剂
环孢素A(CsA) 霉酚酸酯(MMF) 他克莫司(FK506) 雷公藤 利妥昔单抗(Rituximab)
成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择
1. 建议仅在存在肾病综合征和满足以下条 件之一时开始进行: 尿蛋白持续>4 g/d,在抗高血压和抗蛋白 尿治疗至少6个月的观察中,仍然超过 50%基线值,没有显著下降; 出现严重、威胁生命的肾病综合征相关 的症状; SCr在诊断后6-12个月内上升30%或者更 多,但eGFR不小于25-30ml/min per 1.73 m2,并且这种改变不能用并发症解释。 SCr持续>3.5 mg/dl (>309 µ mol/l) (或eGFR <30 ml/min per 1.73 m2),超声 检查肾脏缩小(e.g.长度<8 cm),或者 伴发严重、可能威胁生命的感染时,不 要使用免疫抑制剂。
膜性肾病发病机制
外源性抗原刺激
Ronco P,et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
膜性肾病分期
第I期:光镜下无明显改变,Masson染色时可见细小的 红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞 下电子致密物沉积,足突上皮可有广泛融合。 第II期:光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变, 钉突成分主要是层粘连蛋白,而不是IV型胶原。电镜 可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。 第III期:光镜下基底膜不规则增厚,银染可见基底膜 呈网状、链环表现,电镜下可见电子致密物在基底膜 内沉积,呈链环状。 第IV期:光镜下基底膜极度增厚,系膜增生,肾小球 硬化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区,内含有少量 电子致密物。