FSGS的临床病理联系 FSGS的临床病理联系
多数有大量蛋白尿或肾病综合征 常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见 肾间质纤维化是预后不良的病理指征 病理类型与预后关系的排序 顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷 型
膜性肾病
MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗 随访3 随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压 NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物 NS和 pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访 pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访 和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等 成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹 林（325mg/d）、潘生丁（70——100mg tid） 林（325mg/d）、潘生丁（70——100mg tid） 或两者合用，疗程12个月，无效则停用。 或两者合用，疗程12个月，无效则停用。
原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 用法：0.5~0.75 BID3~6M
硫唑嘌呤（AZA） 硫唑嘌呤（AZA）
原理：AZA为 巯基嘌呤（6 SP）的咪唑衍生物， 原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物， 嘌呤拮抗作用 抑制DNA合成、抑制T细胞增殖 抑制DNA合成、抑制T 方法：AZA长期维持治疗效果>CYC与MMF相当 方法：AZA长期维持治疗效果>CYC与MMF相当 缺点：发挥作用缓慢
难治性肾综的治疗
调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 CsA的使用 MMF的使用 MMF的使用 FK506的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素
持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性 FDP持续阳性
微小病变肾病治疗的建议方案
首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x4首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 8w然后40mg/m2x4复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
肾病综合征并急性肾衰竭
多见于成人MCD或轻度MesPGN 多见于成人MCD或轻度MesPGN 年龄大、NS重、血压高者易发生 年龄大、NS重、血压高者易发生 发生率约4.1% MCD占25%， MesPGN占9%。 发生率约4.1% MCD占25%， MesPGN占9%。
肾病综合征并ARF的发生机制 肾病综合征并ARF的发生机制
影响膜性肾病的因素
遗传因素 年龄 肾组织学改变 蛋白尿 肾功能 高血压 持续性大量蛋白尿 是影响MGN病人预后最重要因素 是影响MGN病人预后最重要因素
MGN进展危险的评价指标 MGN进展危险的评价指标
轻度进展危险
尿检异常 肾功能正常 尿蛋白<4g/d 尿蛋白<4g/d
重度进展危险
肾功能正常 持续性蛋白尿4 持续性蛋白尿4-8g/d
重症肾病综合征的临床特点
全身性水肿 Ccr<50ml/min/1.73m2 尿蛋白>5g/24h 尿蛋白>5g/24h 血清蛋白<20g/L 血清蛋白<20g/L 高脂血症（正常值的2 高脂血症（正常值的2倍以上） 其他：如高血压、左心衰等
重症原发性肾小球疾病
微小病变肾病 部分病人可出现自发缓解 2/3承认MCD激素治疗可完全缓解 2/3承认MCD激素治疗可完全缓解 反复发作者可应用CTX2mg/kg.d 反复发作者可应用CTX2mg/kg.d 或CsA3-5mg/kg.d CsA3-
咪唑立宾（MIZ） 咪唑立宾（MIZ）
原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑 制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应 DNA合成 抑制T 临床研究报告较少且集中于日本 具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者 具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者 超过12个月的脉冲式MIZ（ 超过12个月的脉冲式MIZ（610mg/kg/d,twice/week） 10mg/kg/d,twice/week）+pred
利尿剂引起的肾损害
血液动力学异常 急性间质性肾炎 肾小管堵塞（结石或结晶） 低钾性肾病
抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
谢谢
频繁复发 CTX+激素x8w CTX+激素x8w 或长期隔日治疗
激素依赖 CTX2mg/kg/dx8w 或CsA3-5mg/kg.dx6-12m CsA3-5mg/kg.dx6-
局灶节段性肾小球硬化
无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高 血压及肾功能不全 1/3病人，伴有镜下血尿 1/3病人，伴有镜下血尿 治疗后完全缓解者病情稳定 未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功 未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功 能衰竭 治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好 不利预后指标与其他肾小球疾病相似
难治性原发性NS定义 难治性原发性NS定义
激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。 1mg/kg/d以上12周以上无效。
难治性肾综的原因Βιβλιοθήκη 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医嘱 用药不正规 其他 如高脂血症等
FSGS一些治疗原则 FSGS一些治疗原则
病人一般应用强的松0.5病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d 大剂量（>60mg/d） 大剂量（>60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至 0.5mg/kg/d 治疗6 治疗6月以上才可判断是否激素抵抗 CsA浓度150-300mg/ml可有效，停药后复发要 CsA浓度150-300mg/ml可有效，停药后复发要 保持缓解需长期治疗 细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤） 细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤） 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发
来氟米特（LEF） 来氟米特（LEF）
原理： 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶） 抑制DNA合成 抑制DNA合成 抑制T 抑制T及B细胞增殖 抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生 抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生 阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化 阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化 20~30MG/d
10-20%的病人出现重症NS 10-20%的病人出现重症NS
膜性肾病的一般情况
是成人NS的常见病因 是成人NS的常见病因 1/3的患者将发展成为终末期肾病 1/3的患者将发展成为终末期肾病 大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾 功能，因而不能单独使用 CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效 CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效 高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素 10年存活率可达83% 10年存活率可达83% 肾静脉血栓形成的发生率达5 肾静脉血栓形成的发生率达5-16%
中度进展危险
单用皮质激素治疗无效 激素+ 激素+细胞毒药物有效 环孢素有效
高度进展危险的病人（10%~15%） 高度进展危险的病人（10%~15%）
尿蛋白 单用皮质激素治疗无效 延缓慢性肾脏疾病进展 环孢素A 环孢素A有效 激素+ 激素+细胞毒药物有效
膜增生性肾炎
是最少见的肾综类型，预后较差
膜增生性肾小球肾炎的处理原则
难治性肾病综合征治疗的 一些探讨
韩学忠
难治性原发性肾病综合征定义
微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型； 膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义
激素治疗8 激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
单克隆抗体一新疗法
抗CD-20单抗→（Rituximab,RTX）; CD-20单抗→ Rituximab,RTX） Direct anti-CD20 B细胞清除， antiB细胞清除， 改善蛋白尿和肾功能水平
重度水肿病人的处理
限制饮食中谁拿的摄入 轻度水肿可口服利尿剂 胃肠道水肿可静脉给药 重度水肿可扩容加持续滴呋塞米 利尿剂抵抗可考虑单超
Pre60mg/m2（最大80mg）x4Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w
有效
无效（儿童：肾活检）
Pre40mg/m2qodx4Pre40mg/m2qodx4-6w 不复发 复发
MCD 激素抵抗
其他病理类型
CTX或CsA、pre每日或隔日 CTX或CsA、pre每日或隔日 治愈 pre60mg/m2（最大80mg）x4pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w 无蛋白尿时，改为40mg/m2x4w 无蛋白尿时，改为40mg/m2x4w
约20%的FSGS可经激素治疗后缓解 20%的FSGS可经激素治疗后缓解 激素无效者应用CTX或氦芥可上升20% 激素无效者应用CTX或氦芥可上升20% 2/3的病人可用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现 2/3的病人可用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现 进行性损害 CTX2.5mg/kg/dx8w的治疗与 CTX2.5mg/kg/dx8w的治疗与 CsA5mg/kg/dx6m相似，前者肾功能稳定 CsA5mg/kg/dx6m相似，前者肾功能稳定 ACEI目前有一定的依据 ACEI目前有一定的依据