小儿重症肺炎一、概论重症肺炎是指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现的危重阶段。

肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿。

据国内各地统计，肺炎病儿占小儿内科住院人数的24%～56%。

小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的五分之一以上，重症肺炎是致死的主要原因，目前仍占小儿死亡率的首位。

鉴于重症肺炎的预后差，严重威胁儿童生命及健康成长，因此，世界卫生组织已将小儿肺炎列为三种重要儿科疾病之一，我国亦将其列为儿科重点防治的四种疾病之一。

二、发病因素1.感染小儿童症肺炎以感染性占绝大多数。

(1)病毒感染近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐渐增加，而细菌性肺炎相对减少。

其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒为主。

(2)细菌感染主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起。

2.年龄因素婴幼儿容易发生重症肺炎，1岁以下婴幼儿免疫力很差，肺炎易于扩散，可迅速恶化。

3.机体状态早产儿、佝偻病、先天性心脏病、营养不良患儿及有呼吸系统外并发症者易于发生重症肺炎。

患重症感冒、麻疹、百日咳后患肺炎的，亦较易转变为重症肺炎。

三、临床表现1.重症肺炎的一般症状初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。

2.呼吸系统表现咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。

体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。

听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。

3.肺炎并呼吸衰竭表现呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢，节律改变。

三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。

PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。

4.心血管系统表现及心衰表现重症肺炎往往出现循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。

严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。

出现休克和周围循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。

5.神经系统症状精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，患儿因中枢性呼吸衰竭而死亡。

并发中毒性脑病时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。

脑脊液压力明显增高而不伴其他变化。

6.消化系统症状食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。

7.水、电解质及酸碱平衡紊乱可有脱水或水钠潴留表现，常有代谢性酸中毒表现，严重者可同时有呼吸性酸中毒四、诊断1.小儿重症肺炎的诊断除有肺炎的呼吸系统症状外，尚并发呼吸衰竭、心力衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。

作出小儿童症肺炎的诊断时，必须同时明确其并发症。

2．并发中毒性脑病的诊断在高热期间，突然出现头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥及昏迷，脑脊液压力明显增高而不伴有其他变化。

3.并发心力衰竭的诊断若患儿突然发生极度烦躁不安，呼吸超过60次/分，心率超过180次/分，心音低钝并呈奔马律，且明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，应作为疑似心力衰竭，经给氧及镇静剂20～30分钟后仍不好转，或出现肝脏迅速增大和/或颜面、下肢水肿者，可确诊为并发心力衰竭。

4.并发呼吸衰竭的诊断①轻症呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。

口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。

PaO2≤6.67kPa(50mmlL/g)。

②中症呼吸困难、三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有殍吸暂停。

口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。

PaC02为 6.67～9.20kPa(50mmHg～69mmHg)。

PaO2≤6.67kPa。

③重症呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。

口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉。

昏睡或昏迷，甚至惊厥。

此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改变等)。

PaCO2≥9.33kPa(70mmHg)。

PaO2≤6.67kPa.五、鉴别诊断1.支气管哮喘重症有一定的发作诱因及反复发作的病史。

呼吸困难以呼气时为重，PaCO2多不高，X线胸片无斑片状阴影。

2.支气管异物可出现严重的呼吸困难，但一般发生突然，无发热，呈吸气性呼吸困难，可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音，X线摄片可见阻塞性肺气肿或肺不张表现。

六、治疗重症肺炎治疗原则控制肺部感染，改善通气，及时正确给氧。

合理使用抗生素、抗病毒药以控制肺部感染。

防止和治疗并发症。

实施早期心肺功能监护和无创心肺功能支持（NCPAP）优先策略，是处理婴儿重症肺炎的有效措施。

1．快速心肺功能评估和监测婴儿重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，快速心肺功能评估操作可概括为望、听、触3个步骤。

3者同时进行，望和听贯彻评估始终。

望：患儿体位或姿势、面色、眼神和呼吸状态（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和语音反应。

触：肢体温度、肌张力和肌力、中心（颈内和股动脉）和周围脉搏（桡和肱动脉）强弱和节律。

听：呼吸呻吟、痰鸣、用听诊器听心率、心律和吸气相呼吸音强弱。

及时地辨认潜在性或代偿性呼吸、循环功能不全状态，并给予及时，适宜的心肺功能支持是正确有效治疗婴儿重症肺炎的基础。

2．保持气道通畅及优先应用经鼻持续气道正压（NCPAP）支持策略对于重症肺炎患儿，保持合适的体位和气道通畅非常重要。

翻身拍背，雾化吸痰是最基础的呼吸治疗。

应用CPAP的指征，自主呼吸较强，有低氧血症I型呼吸衰竭，或者低氧血症合并二氧化碳潴留（PaCO2<80）的II型呼吸衰竭，收治入PICU后的婴儿重症肺炎均直接应用NCPAP；除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重症休克、pH<7.00者、中枢性呼衰行直接气管插管机械通气外，II型呼衰者亦首先应用NCPAP，并在短时内（15～30分钟）根据疗效决定是否继续应用。

在病情允许时，应仔细检查NCPAP系统、患儿状态或调整其参数后可再一次试用观察疗效。

终止NCPAP行机械通气指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持续小于7.20 达8小时以上或病情进行性加重。

NCPAP应用需要积累一定的临床经验，一般宜在ICU内应用。

但是对于综合医院的儿科抢救室和专业病房内的抢救室，在充分培训基础上，也可以开展此项技术。

3．婴儿重症肺炎合并心衰的处理在诊断心衰的同时，应对其原因和严重度进行分析，决定临床治疗原则和对策。

分析心衰和呼衰的因果关系，判断(1)心肌收缩功能损伤、(2)慢性充血性心衰急性加重、(3)其它因素（高热、惊厥、严重呼吸困难）导致心衰的加重、(4)氧运输和氧需的失衡情况等。

调整呼吸和循环功能支持的治疗原则和策略。

如：（1）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的。

（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是调整心脏前后负荷（NCPAP、充分镇静、退热等）和维持内环境稳定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。

（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰，因此治疗主要是强心、限液、利尿，应用NCPAP 限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用。

（4）ALI和ARDS时伴有的心衰常是MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克，需经谨慎扩容试验后（2-3ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度。

地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。

七、护理措施1.保持适宜环境：保持环境安静、整洁，保证患儿有足够的睡眠，谢绝探视，以防止交叉感染。

对小儿应保暖将衣被整理舒适，并盖严肩背部。

保持室内空气新鲜，阳光充足，每天要定时通风换气，避免对流风。

保持室温在18～22℃,相对湿度55%～60%为宜。

病室每天用2%过氧化氢空气喷雾消毒2次，循环风消毒1次，保证室内空气清洁。

2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道畅通有利于气体的交换和分泌物的排泄，从而减轻喘憋、改善缺氧状况。

呼吸道湿化及吸痰是保持呼吸道通畅的首要措施，雾化吸入是呼吸道湿化的一种，它能有效地排除支气管痉挛，并能消炎、止咳、稀释痰液，痰液黏稠时应配合应用。

雾化前应保持呼吸道通畅，若呼吸道梗阻，药物不能充分吸收，起不到治疗作用。

雾吸时取头高或半卧位，头偏一侧，喷雾嘴与患儿口鼻应保持距离约3.5cm,在为重症肺炎患儿使用氧气雾化吸入时喷嘴与患儿应保持在10cm左右，过近、过远都影响换气功能。

雾量不宜过大，注意气雾的流速和温度，尽量使气流和缓，温度不低于25℃,从小到大，缓慢增加。

雾化时间10～15min,一般不超过20min。

压力不宜过大，以5.3～10.7kPa为宜。

雾化后拍背，用力均匀、自上而下叩击数分钟，不可用力过猛。

拍背后及时吸痰，特别是雾化后约10min吸痰，对缓解通气障碍有很大作用。

吸痰时应选择粗细适宜的吸痰管，将患儿的头偏向一侧并尽快用一次性吸痰管接电动负压吸引器，吸管插入时中断负压，到位后边吸边旋转边提抽。

吸痰时应注意负压不宜过大，避免黏液回流到咽后部吸入气道，应将口鼻腔分泌物彻底清除。

清理痰液时根据症状改善情况，可反复清理，但操作要轻柔，压力控制要适宜，时间不宜过长不超过10s。

重度患儿应吸氧2～3min然后再吸痰，清除呼吸道分泌物。

3.严密观察病情，及时发现并发症的早期征象，以便采取及时有效的措施：①当患儿突然出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧，呼吸>60次/min,心率>180次/min,肝脏在短时间内急剧增大时，应考虑心力衰竭的可能，这主要是由于肺炎时因缺氧造成肺动脉高压加重心脏负担及细菌、病毒毒素使心肌细胞受损，应立即采取措施以降低心脏前后负荷，必要时可给予强心剂纠正心力衰竭；②严密观察呼吸的变化:如患儿出现呼吸困难，全身紫绀，呼吸节律不整，或深快、或浅慢，或有点头样及抽泣样呼吸，甚至出现抽搐及昏迷，提示可能已出现呼吸衰竭，应及时采取措施，并使患儿取平卧位，头偏一侧，防止胃内容物反流误吸；喘憋明显者取半卧位，减轻腹内脏器压迫横膈，增加肺腔容量，减少回心血量；③当患儿出现烦躁不安或嗜睡、两眼凝视或上翻、前囟隆起、昏迷、呼吸不规则、肌张力增加，甚至惊厥，脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外，余均正常，这是中毒性脑病的典型表现，应立即进行抢救，如镇静、止惊、吸氧及减轻脑水肿等；④腹胀也是重症肺炎的一个常见并发症，表现为不同程度的腹胀及肠鸣音减弱或消失，甚至呕血、便血，多因微循环障碍所致。