静脉胺碘酮注意事项
静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的 剂量可有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等），应 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持 只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间
胺碘酮应用：如何判断疗效
对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强 增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药 物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能 需要数天的时间 静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追 加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥 充分疗效
Vasileios Sousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告
胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能
两组平均心率约为71bpm，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒 张末期直径与基线无明显差异 除了亚临床甲状腺功能减退，使用200mg/日的胺碘酮治疗1年没有 发生其他副作用
Vasileios Sousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告
胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点 决定了胺碘酮治疗时的几个特征
达到稳态血药浓度的时间较长，约2～4周或更长。初始服用给予较大 的负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间 达到稳态血药浓度前，过早评价药物的临床疗效显然不妥 考虑到个体化因素、体重和脂肪量的多少不同，服药的负荷量和维持 量也应个体化 三室开放模型药物的清除半衰期同样较长，因为药物消除的过程实际 是体内分布的反过程。胺碘酮停药后的清除半衰期大约为50～60d，少 数人长达3～4个月，而5个半衰期的时间将更长。所以临床应用时，当 胺碘酮的维持剂量消减或药物停服后一段时期，心律失常没有发作时 ，不能过早地断言“ 心律失常已被根治”，或“该维持量十分恰当” ，因为药物此时还可能处于缓慢的排泄过程中
静脉胺碘酮副作用
肝功能损伤：制剂中的助溶剂-聚山梨酯80是静脉胺碘酮 肝损害的主要原因：聚山梨酯80对细胞膜有流化作用， 使细胞膜的渗透性增加，转氨酶漏出；通过抑制ATP酶 活性，影响转运载体P糖蛋白对胺碘酮的结合和运输；通 过抑制细胞色素氧化酶P-450同工酶CYP3A4，从而抑制 胺碘酮的代谢，使胺碘酮在肝内蓄积，导致肝细胞毒性 ；聚山梨酯80有降低血压的作用，导致肝脏灌注不足， 出现肝损害
适应症：需要紧急控制，或致命性室性心律失常， 快速性房颤
剂量： • 负荷量：
一般性：150mg推注10min以上， 间隔10min，追加3~5次
重症：300mg • 维持量：前6小时：1mg/min
后18小时：0.5mg/min 起效时间：30mi脉，最好是中心静脉给药 低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心 动过缓、因此需有心电和血压监护
胺碘酮的抗心律失常作用
兼有4类药物作用，单药服用相当于4种药物小剂量的联合应用
➢ I类： 无致心律失常作用 ➢ II类： 无β阻滞剂副作用 ➢ III类：Tdq减少 ➢ IV类： 负性肌力作用被抵消
胺碘酮的作用：抗心肌缺血
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体 静注：5mg/kg，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛 ） 口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 缩小梗死面积，改善预后
动力学不稳 定
伴WPW
心衰
Ic III类
口服、静 脉胺碘酮
IIa
奎尼丁 普卡胺
IIb
电转复I 类
旁路消融I 类
血流动力 学不稳定
血流动力 学稳定
胺碘酮I类
房颤转复流程图
胺碘酮 辅助增强
IIa
电转复I类
伊布利特I 类
胺碘酮IIb
房颤控制心室率
急性降低快 速心室率
单纯Af
Af+心衰
Af+器质性 心脏病
Af+旁路
β阻滞剂钙 拮抗剂I类
胺碘酮 地高辛 （I类）
β阻滞剂 钙拮抗剂
IIb类
药物降低心室率流程图
胺碘酮
血流动力 学稳定
血流动力 学不稳定
普酰胺 胺碘酮 （IIb类）
电转复
2014美国房颤：预激综合征合并房颤
维持窦性心律
窦律的维 持
无器质性 心脏病
高血压
氟卡胺 普罗帕酮 索他洛尔
胺碘酮 多非利特
胺碘酮的给药方法：口服
适应症：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗 剂量： 负荷量：10g A：1.2~1.8/日（住院）.6~9片/日 B：0.6~0.8/日（门诊）.3~4片/日 维持量： 房性：200~400mg 室性：400~600mg（次年减量） 出现副作用时刻提前减量
胺碘酮的给药方法：静脉
药代动力学：超大体内药物分布容积
超大的体内分布容积：有效容积高达5000 L，分布容积大 提示药物在血管外多种组织的浓度比血浆浓度高。胺碘酮 在体内达到稳态后，药物在心肌的浓度高出血浆浓度的l0 ～50倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出500倍 达到稳态浓度时间长 加大负荷量可缩短达效时间30%
胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能
20例心衰合并频发室性早搏患者随机分配到胺碘酮+标准药 物治疗组或标准药物治疗组 入组标准为LVEF＜40%（平均31%），24小时PVC＞7000 （平均15444）。几乎所有患者同时还使用了β受体阻滞剂 和ACEI或ARB，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂 在基线和6个月时，进行24小时动态心电监测和超声心动图 检查
药代动力学：胃肠道吸收
高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全 单次口服达峰4-7h 饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解） 单次口服给药生物利用度为35％～65％（生物利用度是指 药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例 100mg产生0.5μg/ml的血药浓度（口服剂量与血药浓度呈 线性关系）
胺碘酮的作用：降低血压
静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现 给药5mg/kg时动脉压下降 特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常 静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关 口服无此作用
胺碘酮的作用：改善心功能
机制：扩张外周动脉，降低外周阻 力，抑制β受体，减慢心率，减少氧 耗，净效应增加心输出量，有报道 可增加心输出量98%，是治疗心衰+ 心律失常少有的药物
脏通过细胞色素氧化酶脱乙基。生成胺碘酮在体内的最主要的代谢产
物去乙基胺碘酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体
差异
胺碘酮代谢后通过肝脏经胆汁排泄，单次给药后的清除半衰期18-36h，
多次给药后清除半衰期20～60d，长期给药后清除半衰期可达数月，停
药1个月血药浓度降低25%；2个月血药浓度降低50%；9个月血浆还能
QT间期和T波改变
▪ 用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波 振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现
▪ 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜 以QT间期的值来决定是否减 量或停药，目前认为可延 长至0.50-0.55s，QTc 0.44s
药代动力学：代谢
胺碘酮在体内的清除主要通过肝细胞代谢。代谢时先脱碘，进而在肝
胺碘酮的历史
1962年在比利时Labaz实验室合成 1968年作为一个血管扩张剂在法国上市，主要用于 心绞痛治疗（10年） 1970年，Roscnbaum观察抗心律失常作用 1976年，Roscnbaum发表《胺碘酮作为抗心律失常药物的 临床作用》，世界为之侧目 1985年美国FDA正式批准胺碘酮可用于危及生命，反复发 生室速的患者， 随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（30年）
药代动力学：有效的血药浓度
有效血药浓度为1.0~2.5μg/ml，＜1.0μg/ml易复发，＞ 3.5μg/ml良反应增加，达到稳态的总量10-15g（指南建议 10g） 口服剂量与血药浓度呈线性关系，100mg产生0.5μg/ml的 血药浓度，因此一般认为 50～70 kg 体重需有 5～6 g 胺碘 酮（以生物利用度为50％计，相当于口服胺碘酮 10～12 g ）进入血液才能达到稳态。我国指南建议在 2 周左右口 服 10 g 作 为 负 荷 剂 量 ， 达 到 后 即 改 维 持 量 （ 100 ～ 300 mg/d）
胺碘酮的心血管作用
胺碘酮兼有 扩冠 降压 改善心功能 抗心律失常
心血管四大疾病 冠心病 高血压 心力衰竭 心律失常
首选适应证
在下列疾病中首选胺碘酮
房颤、房扑的转律和窦律的维持 心功能不全伴心律失常 心肌梗死后心律失常 威胁生命的室速或室颤(猝死成活者)
转复房颤
转复房颤
单纯Af
缺血、低血 压、心绞痛 、心衰 血流
胺碘酮
QT正常
QT延长
胺碘酮在高级心肺复苏中的应用
AHA心肺复苏指南
在CPR时，3次除颤和肾上腺 素后使用胺碘酮 由于能够改善自主循环的恢 复 （ ROSC） 率 和 入院 存 活 率，胺碘酮是心脏骤停的一 线抗心律失常药
主要内容
胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理
导管消 融
持续性左 室肥大
NO
YES
氟卡因 普罗帕酮 索他洛尔
胺碘酮
胺碘酮 多非利特
导管消融 导管消融
冠心病
心力衰竭
多非利特 索他洛尔
胺碘酮 多非利特
胺碘酮
导管消 融
导管消 融
维持窦性心律流程图
室速治疗指南
血液动力学 不稳定
电复律
室速
单形性VT
血液动力学 稳定
多形性VT
心功能正常 心功能异常
利多卡因 普酰胺 胺碘酮
经验用药
口服3－7h血药浓度达峰值，4－5d开始起效，5－7d达开始 出现抗心律失常效应，1月左右可达稳态血药浓度，600－ 1200mg/d口服负荷1～2周，不一定能见到预期治疗效果， 但不代表远期无效 停药后作用仍可持续8－10d。单次口服800mg半衰期为4.6h ，长期口服半衰期为13－30d，清除半衰期60天以上 静脉注射5min起效，达峰时间15-30分钟，停药后作用可持 续20min-4h