油烟管道清洗记录
清洗单位名称
清洗负责人
联系电话
清 洗 时 间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
基础信息
清 洗 内 容
项目（不可删除）
数量
面积
是否清洗
其他
备注
油烟罩
挡火板
竖向排烟管道
出屋面横向排油烟管道
排油烟风机（屋面）
排烟出风口
清洗单位意见
清洗单位（盖章）： 负责人（签字）：
年 月 日
说明
“清洗内容”中“是否清洗”一栏，由清洗单位填写；各“□”中，用“√”表示。
照片附件：（相关照片传QQ群电子版即可）
清洗位置
清洗前照片
清洗后照片
油烟罩
挡火板
竖Hale Waihona Puke 排烟管道出屋面横向排油烟管道
排油烟风机（屋面）
排烟出风口
注：以上检查内容及贴附照片，如烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。