临床检查
影像学检查： 1、胸部X光片：多个体位投照，前弓位、点片及断层片。 2、胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶 3、支气管动脉造影术
4、支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。
依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合
手术步骤 护理配合 递送 纱布置于穿刺处，用于压迫 穿刺点15--30min,然后用3M高强 外科胶带加压包扎 护送病人安返病房
（7）拔除鞘管，妥善包扎
咯血的护理★ 1.一般护理 • 休息与体位 – 小量咯血者静卧休息；大咯血者绝对卧床，避免搬动。 – 体位非常重要，常采用头低足高患侧卧位，以减少患侧胸 部活动，并防治血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止 病灶扩散，同时亦利于健侧肺通气。医护人员可托起患者 下颌拍击背部，使血尽量排出。
禁用液体栓塞 剂及末梢栓塞 剂！！！
常用药品及抢救器材 常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂 100~150ml 常规抢救药品：多巴胺、地塞米松等。 常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等
BAE解剖学基础
正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm
在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm 超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理
临床表现 • 大多为反复咯血，有咳嗽咳 痰症状，为持续或间断痰中 带血 • 青少年咯血多见于肺结核、 支气管扩张 • 40岁以上大多有长期吸烟 史，高度警惕支气管肺癌
颜色和形状
鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞
常见病因

呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5% ，死亡率高达60%～80%。

常见病因
肺结核 --- 52.9% 支气管扩张 --- 22.7%
支扩
肺癌 肺炎
其他 肺结核
肺癌 --- 6.6%
肺炎 --- 3.1% • 肺结核患者咯血发生率约为17.5% ～ 43.7%,其中大咯血的发 生率约是10% ～ 15%,致死率在1 %～ 5%。
术前准备
物品 数量 介入耗材 数量
一次性手术包 消毒器械包 敷料包 无菌手术衣
纱布 一次性高压注射器 连接管 2.5ml注射器 5ml注射器 10ml注射器 20ml注射器
1个 1个 1个 数件
数块 1个 1个 2支 1支 1支 1支
穿刺套装 1套 0.035in导丝（150cm) 1根 猪尾巴 1根 cobra导管 4f-5f 1根 Mik导管 1根 微导管 1根 各种栓塞材料/剂 数个 （PVA、性明胶海绵、弹簧圈 等）
•
给予脑垂体后叶素期间，静脉滴注时速度勿过快，密切观察患者有无面色苍 白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反 应应减慢滴速或停药。 大咯血时：常规止血药物+垂体后叶素10-20U/5%GS 静滴。遇高龄患者或 高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。
•
6. 窒息的抢救配合 – 出现窒息征象时，应立即取头低脚高45°俯卧位，脸侧向一边，清除呼吸道 积血（最主要），可以拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒 的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽喉部的血块取出来，神志 不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物 ，深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，做 好气管插管或气管切开的准备与配合，以解除呼吸道阻塞。 – 同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。 – 迅速建立多条静脉通道，给予输液和使用止血药。休克者可快速补充血容 量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。 – 咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做 好护理记录。 – 窒息解除之后应严密观察病情的变化，生命体征及心律，因为窒息造成较 长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现 症状及时处理，才能使患者全面的康复。
常见病因 1、气管、支气管疾病 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 2、肺部疾病 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 3、循环系统疾病 较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高 压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血 压病等 4、其他 血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血
咯血的护理★
2. 病情观察 • 诱因观察：大咯血患者可能有诱因，如情绪激动、烈日暴晒、 异味气体刺激剧烈咳嗽、繁重劳累、结核病灶较大合并感染等
• 先兆观察：多数病人咳血前有先兆，最常见咽喉部发痒，咽喉 部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难； 其次有情绪异常，烦躁，紧张，恐惧，恶心，呕吐或呃逆，口 干，口渴或者口中怪味等 • 窒息先兆观察：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出 的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆，应及时抢救。
介入治疗咯血的理论基础 由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。
咯血来源于肺内体循环者占95%～99%，其中来自支气管动脉
者占90%～92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯
血的有效方法。
临床检查 一般临床检查
1.血液学检查 炎症时白细胞总数常增多 2.痰液检查 查找一般致病菌、结核菌、真菌等
– 咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。
咯血的护理★
5.用药
• •
止血药物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等药物 垂体后叶素：是一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺 循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。同时可直接兴奋平滑肌。
副作用：可引起冠脉、周围血管强烈收缩、子宫及肠道平滑肌收缩，故冠 心病、高血压病人及孕妇忌用。
其他的检查
根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查
治疗方法 • 内科治疗：小量咯血 • 外科治疗：切除出血病变肺组织，风险高 • 择期：死亡率在7.1-18.2% • 急诊： 死亡率高达40%以上 • 困难： 难以决定其出血部位 • 难以耐受或者来不及手术 • 基础病变范围广泛而无法切除 • ★介入治疗-治疗大咯血的首选治疗
咯血的护理★
1.一般护理 • 饮食 – 小量咯血进少量温凉流食；大咯血者禁食，咯血停止后可 给温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加 重咯血，应少量多餐。 – 鼓励患者多饮水，多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺 激性食物。 – 咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给 缓泻剂。 – 病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔的清 洁，防止口腔及呼吸道的感染。
4. 保持呼吸道 痰多黏稠者可协助患者翻身拍背。痰液粘稠无力咳出者，
可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度 ，以防吸痰引起低氧血症。
– 大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出
积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排出，避免 血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率， 如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气 会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌 板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。
介入治疗禁忌症 • 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及 不能平卧者 • 导管不能牢固插入靶血管开口者 • 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者
术前准备 • 1、病人准备 • 了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 • 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情 同意书及自费协议书。 • 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能
大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合
手术步骤 （1）病人平卧与手术床上，双下肢开 外展 护理配合 热情接待病人入室，做好心理疏导， 稳定病人情绪。核对病人基本信息。 协助病人采取适当的体位，氧气吸入 连接心电监护仪。 建立静脉通路。准备手术物品并备好 器械台。协助医生完成手消毒、穿手 术衣、戴无菌手套 碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协 助铺单
介入微创治疗(Interventional therapy)
◆支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）
1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功
临床止血率 75%~98%。
介入治疗适应症 • • • • • 急性大咯血（>300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而 病人坚持要求者，为相对适应症 • 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者
大咯血的护理
放射介入治疗科 陈园
2018-03-16
林黛玉
-咯血
玛格丽特-咯血
内容
• • • • • • • 概述 病因 临床表现 临床检查 介入治疗的适应证及禁忌证 介入治疗 护理
概述 • 喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯 血。 • 咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒 感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多 有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。
咯血来源
肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统
肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95％的肺组织血供 支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统
供给约5％的肺组织血供
主要供给气道和支持组织
咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等， 绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内 的主动脉腹侧壁。