筛查问卷对于慢阻肺诊断的帮助
• 问卷筛查有助于识别并诊断慢阻肺，对于基层缺 乏肺功能检测手段的地方，可能更为适用；
• 主动进行慢阻肺的筛查有助于疾病的整体管理， 有助于推动慢阻肺的基层筛查和强化诊断。
• 当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生 可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群，对疑 诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊。
慢阻肺首次住院患者，
3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%
一项加拿大队列研究，1990-2005期间入组首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共计 73106例患者，随访至死亡或2007年3月，记录所有随访期间的住院史。分析连续因 慢阻肺住院和全因死亡率的风险。
死亡率：50% 死亡率：75%
• 沙美特罗25 μg，每次1吸，每日2次
常见副作用：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。
治疗——慢阻肺稳定期治疗之ICS
药物治疗——常用药物： （3）吸入糖皮质激素（ICS）：
• 布地奈德，低剂量200-400μg/d；中剂量400-800μg/d；大 剂量>800μg/d；
• 丙酸氟替卡松：低剂量100-250μg/d；中剂量250-500μg/d ；大剂量>500μg/d。
陈荣昌，孙永昌等，中华全科医师杂志2018 年11 月第17 卷第11 期Chin J Gen Pract，November 2018, Vol. 17, No. 11
稳定期病情评估——肺功能评估
• 肺功能评估
表1 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1） 患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC< 0.7
目录
❖ 慢阻肺概述 ❖ 疾病负担 ❖ 慢阻肺发病机制
❖ 疾病诊断和评估 ❖ 诊断标准 ❖ 评估
❖ 疾病治疗 ❖ 稳定期治疗 ❖ 急性加重期治疗 ❖ 疾病管理
年龄、吸烟史和咳痰喘症状是慢阻肺的高危风险因 素。年龄越高，风险越大1
危险因素
• 40岁以上 • 吸烟 • 职业暴露
症状
• 呼吸困难 • 咳嗽 • 咳痰
新治疗策略解读
•指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期
!慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更
新。用药方案更加的个体化，包括升级和 降级的药物治疗等
A组患者
• 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短 效或者长效），评估疗效后可继续，停用或 者更换其他支气管扩张剂。
B组患者
B组患者的起始用药时长效支气管扩张剂（LAMA或 LABA）；长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂
• 由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降，也不能改 变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。
常见副作用：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS安全性数据良好， 少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适 和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部， 选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
50岁以上抽烟患者，伴有咳 痰喘症状，高度提示慢阻肺
▪ 当基层医院不具备肺功能检查设备，临 床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高 危人群，对疑诊患者应该向上级医院转 诊进一步确诊。
——慢阻肺基层指南2018版
问卷如何应用？（模拟病例）
▪ 隔壁老王，今年55岁 ▪ 吸烟近30年 ▪最近几年一直断断续续咳嗽并且有痰 ▪ 一周前开始，感觉经常喘不过气
稳定期病情评估——急性加重风险评估
• 急性加重风险评估 高风险患者具有下列特征：
症状多，mMRC2或CAT10； FEV1＜50%预计值； 过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次
稳定期病情评估——慢性合并症
目录
❖ 慢阻肺概述 ❖ 疾病负担 ❖ 慢阻肺发病机制
❖ 疾病诊断和评估 ❖ 诊断标准 ❖ 评估
药物治疗——常用药物： （2）长效M受体阻断剂（LAMA）:
• 噻托溴铵干粉吸入剂18g，每次1吸，每日1次。
常见副作用：对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺 肥大的患者应慎用。可引起口干等症状。
! 前列腺肥大的老年男性慎用
治疗——慢阻肺稳定期治疗之LABA
药物治疗——常用药物： （1）长效受体激动剂（LABA）：
中国40岁以上成人慢阻肺患病率高达13.7%
由王辰院士牵头的中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015 年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群 。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以 GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率呈现上升趋势 ，从2007年的8.2％1，上升为13.7 %2。
肺功能每年≥6000例
门诊吸入药物种类≥5种
呼吸门诊综合诊疗室（并 配备专职护士）
呼吸慢病初诊肺功能检 查率≥95%
因慢阻肺/哮喘急性加重住 院患者吸入药物比例（包括
出院带药）≥80%
慢性气道疾病（哮喘、慢 阻肺）患者随访率≥50%
呼吸与危重症医学科规范化建设评定标准（2018年试行版）
治疗——慢阻肺稳定期治疗之LAMA
危险因素
• 35岁以上 • 吸烟或长期接触“二手烟”污染 • 患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎
、慢性支气管炎、肺气肿等
症状
• 咳嗽 • 咳痰 • 气促或呼吸困难
1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019.
高度提示慢阻肺
▪ 2分 ▪ 2分 ▪ 1分 ▪ 2分
▪ 7分
陈荣昌，孙永昌等，中华全科医师杂志2018 年11 月第17 卷第11 期Chin J Gen Pract，November 2018, Vol. 17, No. 11，P859
慢阻肺诊断—测定肺功能
症状 Symptoms 咳嗽 cough 咳痰 expectoration 呼吸困难 dyspnea
• 目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为 初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择 应根据患者对症状缓解程度的感受；
肺功能分级 气流受限程度 GOLD 1级： 轻度 GOLD 2级： 中度 GOLD 3级： 重度 GOLD 4级： 极重度
FEV1占预计值% FEV1≥80%预计值 50%≤FEV1<80%预计值 30%≤FEV1<50%预计值 FEV1<30%预计值
稳定期病情评估——症状评估之mMRC量表
• 症状评估
Suissa S, et al Thorax 2012; 67:957-963.
慢阻肺炎症机制疾病进展的核心机制
多种炎性细胞参与的多环节炎症反应1,2
烟草烟雾及其他 刺激物1
多种炎性细胞参与的炎症反应是 慢阻肺疾病进展的核心机制，主 要环节包括
• 上皮屏障功能受损、
• 巨噬细胞/中性粒细胞介导炎 症反应活化，
• T细胞介导继发炎症反应激活
最终导致肺部纤维化，肺泡壁破 坏，黏液高分泌等病理变化
成纤维细胞
上皮细胞
肺泡巨噬细胞
TGF-β Th1细胞
CXCL9,10,11 CXCR3 Tc1细胞
CXCL1 CCL2 CXCL8
CXCR2
中性粒细胞
CCR2 单核细胞
蛋白酶
中性粒细胞弹性蛋白酶 MMP-9
纤维化 (慢性支气管炎)
慢性阻塞性肺疾病基层指南解读
内二科 刘波
目录
❖ 慢阻肺概述 ❖ 疾病负担 ❖ 慢阻肺发病机制
❖ 疾病诊断和评估 ❖ 诊断标准 ❖ 评估
❖ 疾病治疗 ❖ 稳定期治疗 ❖ 急性加重期治疗 ❖ 疾病管理
目录
❖ 慢阻肺概述 ❖ 疾病负担 ❖ 慢阻肺发病机制
❖ 疾病诊断和评估 ❖ 诊断标准 ❖ 评估
❖ 疾病治疗 ❖ 稳定期治疗 ❖ 急性加重期治疗 ❖ 疾病管理
暴露于危险因子 risk factors 烟草暴露 tobacco exposure
职业暴露 occupational exposure 室内/外污染 indoor/outdoor pollution
肺功能测定
pulmonary function test
吸入支气管扩张剂后: FEV1／FVC％＜70％:确定为持续存在的气流受限
慢阻肺的定义
• 慢阻肺是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的 疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或 气体的慢性炎症反应增强有关。慢性气流受限由小气道疾病 和肺实质破坏共同引起。1
——慢阻肺基层指南2018
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续的呼吸道症 状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状 和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引 起的2
Barnes PJ, et al. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15076.
炎症导致小气道狭窄病变
粘液分泌增多 炎性渗出物增多 肺泡支撑结构塌陷 气道壁增厚 管壁周围纤维化
炎症导致肺实质的破坏
肺泡壁破坏 弹性回缩丧失 肺毛细管床破坏
呼气阻力增加 呼气驱动力减少
mMRC呼吸困难量表
mMRC 0级
只在剧烈活动时感到呼吸困难
□
mMRC 1级
在快走或上缓坡时感到呼吸困难
□
mMRC 2级
由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上 □ 行走时需要停下来呼吸
mMRC 3级
在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸
□
mMRC 4级
因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短 □