任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触 该病危险因素史的患者均应考虑COPD。
•COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢 综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。这些合并症应积极治 疗，因它们是死亡率的独立影响因素。
诊断与初步评估
8
诊断与初步评估
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慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关
多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征 与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关
病原体 吸烟或其他刺激物暴露
中性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 调节因子 蛋白酶
非吸烟者 正常 吸烟者
轻度 重度 慢阻肺 慢阻肺 慢阻肺 急性加重
以上内容均为GOLD引用
12
慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病机制
炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制，将引起肺 结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导 致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回 缩能力
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT)
间歇性的，伴有加重和缓解
黏液高分泌特征分类：
无 偶发
持续 复发
缓解
慢性咳痰患病率随时间 表现出动态变化，从症
状发生到缓解
2016 年 一 项 多 中 心 大 型 长 期 队 列 研 究 ， 纳 入 了 1946 年 3 月 在 英 国 、 苏 格 兰 、 威 尔 士 出 生 的 5362 例 人 群 ， 随 访 至 60~64岁，分别在20、25、36、43、53、60~64岁时通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最终纳入2662例对象。
0
入院时
住院第3天
随访30天
* ，
与无浓痰组相比，p＜0.05
;
NS ，
与无浓痰组相比，p ≥
0.05 ;
2012年一项前瞻性研究，为了解需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者中脓痰与炎症及下呼吸道细菌感染的关系。
研究最终纳入73例患者，其中34例为非脓性痰。分别在第1，3和30天进行临床评估及相关检查（CRP、PCT、
IL-1β、IL-6、IL-10等）。
[1].Eur Respir J. 2012 Dec;40(6):1344-53
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慢阻肺整体病程中，咳嗽的描述往往存在较大的差异
咳痰在病程中往往有很大的差异性 ① 文化习惯及性别因素可能导致患者将痰咽下，而不是咳出 ② 尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年，每年3个月以上，但应意识到咳痰可以是
[1].J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27
14
慢阻肺的病理机制——多种细胞参与的慢性炎症反应
香烟、颗粒 物暴露
放大作用
黏蛋白
气道上皮
树突状细胞 弹性蛋白酶抗体
巨噬细胞
细菌
中性粒细胞
中性粒细胞 细胞凋亡/衰老 巨噬细胞
TGF-β、EGF、VEGF
[1].Am J Respir Crit Care Med. 2016 Mar 15;193(6):662-72
17
慢阻肺痰液高分泌的机制
吸烟或其他刺激物引起的杯状细胞增殖及粘膜下腺体肥大是黏液高分泌重要特征
在香烟暴露模拟的慢阻肺 动物模型中，观察到杯状
细胞数量明显增加
粘膜下腺体肥大
[1].GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT)
GOLD2020在诊断方面基本没有更新
症状 ▪ 气短 ▪ 慢性咳嗽 ▪ 咳痰
危险因素 ▪ 宿主因素 ▪ 吸烟 ▪ 职业 ▪ 室内/外污染
肺功能检查：用于确诊
• 在诊断方面基本没有更新。肺功能的诊断标准保留 了支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%的诊断标准。
与GOLD2019相同
诊断与初步评估
肺功能仍然是诊断的金标准
[1].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 399–407.
19
[2]. Ann Med. 2006;38(2):116-25.
预防和维持治疗证据
ref
20
戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代确实提高长期 戒烟率。 •目前，电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性 尚不确定。 •药物治疗可以减轻COPD症状，减少加重的频率和 严重程度，并改善健康状况和运动耐力。 •每种药物治疗方案应根据症状的严重性，加重风 险，副作用，合并症，药物的可获得性和成本进行 个性化治疗及根据患者的反应，偏好和使用各种药 物输送装置的能力进行指导。 •吸入器技术需要定期评估。
暴露于高浓度的颗粒物环境 与COPD患病率增加及呼吸功 能下降具有显著相关性
基因因素4
Association between glutathione S-transferase gene M1 GSTM1 null、GSTT1 null和
and T1 polymorphisms and chronic obstructive
ref
•接种流感疫苗减少下呼吸道感染的发生。 •接种肺炎球菌疫苗减少下呼吸道感染。 •肺康复可以改善症状，生活质量。 •对于严重慢性低氧血症患者，长期氧疗可提高生存率。 •对于中度去饱和稳定型COPD患者，不应常规进行长期氧 疗。但是，在评估患者氧疗需求时，必须考虑各个患者的因 素。
ref
•患有严重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患 者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。 •对于某些难治性肺气肿患者，不能通过优化医疗手段进行 治疗，手术或支气管镜介入治疗可能是有益。 •姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状。 关于血嗜酸性粒 细胞预测未来加重结局的作用，队列研究结果不同，没有 相关性或有正相关性。没有足够的证据建议血嗜酸性粒细 胞可用于预测COPD患者未来急性加重风险。
成纤维细胞增 弹性组织离解
殖
MMP-9
MMP-12
B细胞
嗜酸性粒细胞
气道平滑肌
[1].Eur Respir J. 2008 Jun;31(6):1334-56 [2].J Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;138(1):16-27
全身炎症（CRP、 IL-6、TNF-α）
使用清洁燃料及改善厨房通 风与减缓FEV1下降速度及降 低COPD风险具有显著相关性
空气颗粒物3
Association between exposure to ambient particulate matter and chronic obstructive pulmonary disease: results from a cross-sectional study in China
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[2].JCI Insight. 2016 Sep 22;1(15):e87536
痰液高分泌导致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑
气道黏液分泌过多
阻塞气道，导致气流受限，降低 患者肺功能[1]
容易引起细菌定值、造成感染，同 时炎反应可降低纤毛清除能力[2]
导致气道反复感染，进一步加重气道阻塞及气道重塑
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中国学者揭示多个慢阻肺发病的危险因素
危险因素 标题
吸烟1
Chinese water-pipe smoking and the risk of COPD
结论
吸水烟增加COPD患病风险， 包括被动暴露于水烟的女性
厨房燃料2
Lung function and incidence of chronic obstructive pulmonary disease after improved cooking fuels and kitchen ventilation: a 9-year prospective cohort study
定义与诊断
ref
3
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见，可预防和可治疗 的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限，这是 因气道和/或肺泡异常所致，通常由于大量暴露于有毒颗粒 或气体并受到宿主因素的影响（包括肺部发育异常）。重
大合并症可能会影响发病率和死亡率。
4
与GOLD2019相同
评估气流受限 严重程度
评估症状/急性 加重风险
吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC＜0.7
ICS/LABA/LAMA三联吸入治疗较 ICS/LABA、LABA/LAMA和LAMA单药，更 好得改善肺功能、症状、健康相关生活质量， 并进一步降低急性加重风险（A类证据）。
三联疗 法
祛痰剂
在未接受吸入糖皮质激素治疗的COPD患者中， 使用粘液溶解剂（如厄多司坦，羧甲司坦和N-乙 酰半胱氨酸）进行常规治疗可减少急性加重，并
GSTM1/GSTT1 null基因型与
pulmonary disease risk: A meta-analysis.
COPD易敏性有关
[1].Chest. 2014 Oct;146(4):924-31 [2].PLoS Med. 2014 Mar;11(3):e1001621
[3].Thorax. 2017 Sep;72(9):788-95 [4].Clin Genet. 2018 Apr 28
ref
在开始使用ICS联合一种或两种长效支气管扩张剂治疗时，应考 虑的因素如下图3.1所示：