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疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
6 出院随访
出院随访
电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记
病历书写要点
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析
理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整
加用其他治疗
多科会诊
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副Байду номын сангаас用处理 院外随访 联系电话
无痛睡眠 无痛休息 无痛活动
谢 谢！
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分)
(1) 组织机构 (2分)
(2) 制度建立 (3分)
(3) 管理评估 (2分)
(4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)
(1) 组织管理 (10分)
(2) 疼痛评估 (16分)
(3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)
按3:2比例将吗啡片剂转换为羟 考酮片剂 计算24小时药物总量（固定量 +解救量），转换为吗啡片剂
原阿 则片
类 药 物 转 换 的
=210mg 如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。
伴恶心、呕吐不能耐受。
滴定流程I
滴定流程II
预防处理不良反应
便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后
•不少于2次/月
BPI表
3 疼痛诊断
疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
4 规范治疗
治疗方法
（63分）
3. 药剂管理(15分)
(1) 人员参与 (4分)
(2) 药品配备(3分)
(3) 处方管理(8分)
4. 麻醉科 (2分)
1
规范化诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
重度（7-10分）
未使用镇痛药物正使用镇阿痛药物片类药物耐受
滴定流程I/II 滴定流程I/II
滴定流程I/II 辅助用药 转换为缓释剂型转换为缓释剂型
药物转换——等效剂量
美施康定针 美施康定片
10mg
30mg
1支
1片
奥施康定 曲马多 可待因
15-20mg 50-100mg 200mg 1片半-2片 半片-1片 （10mg/片）
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
记录
诊疗计划中有评估及治疗
日常病程
时间：体现常规、动态评估
疼痛不稳定--随时记录 更换药物----随时记录 疼痛稳定----至少每3日记录
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
更换药物
疼痛稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处
阿片类药物的不良反应防治
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3天
最常用——NRS+VRS
重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位
中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
病因 药物止痛 非药物治疗
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物
NSAIDs
患者不满意 患者满意
剂量调整 或药物转换
继续原药物
中度（4-6分）
未使用镇痛药物正使用镇阿痛药物片类药物耐受
滴定流程I/II
剂量调整、滴定流程I/II
药物转换、
辅助药物 转换为缓释剂型 滴定流程I/II、 辅助药物
芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
药物转换示例
奥施康定
4
70mg q12h
3
100%剂量， 140mg
羟考酮140mg 2
60mg*2
1
+10mg*3*3
转换缓释剂型：1/2剂量， q12h
给予100%的等效镇痛剂量或加 量25%
阿片类药物的不良反应防治
• 对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天 内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘 症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。 出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿 片类药物剂量
• 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异 常、合用精神类药物等因素的影响