RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。
检查方法
室壁运动异常检测与分析 二维检查方法
1、目测法 在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否 存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位 进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血 节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。
病理与临床
冠脉循环与心肌缺血 冠脉循环：心脏的血液供应来自
左、右冠状动脉，大部分静脉血 通过冠状静脉经冠状静脉窦回流 入右心房。
心肌供血特点：静息状态下，正 常成人 冠脉流量（CBF）约占心 输出量的5%。心肌平时从血液中 摄取的氧（血液含氧量的65%75%）远较其他组织（10%~25%） 要多，已接近于最大量。因此， 当心肌耗氧量增加时，已难于从 血中摄取更多的氧，只能通过增 加CBF来满足。
常规经胸超声检查主要观察 冠状动脉的主干和较大分支 近端，儿童可以观察到左右 冠状动脉的主干。
左、右冠状动脉起始部经胸超声图
2D： 主动脉根部短轴切面
左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心 耳间—分出左前降支和左回旋支
右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支
冠状动脉解剖 •标准化心肌分段
检查方法
2、室壁运动异常程度半定量方法 将室壁运动异常按程度分为不同 等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wall motion score index, WMSI）以半定量评价室壁运动异常程度。
室壁运动记分指数WMSI =各室壁记分之和/记分节段总 数
正常左心室WMSI为1（以17节段划分法为例，每节段记分为1，故 WMSI=17/17=1）。WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI 越高，病情越重，并发症越多，预后越差。
Q波出现在II、III、aVF，I、aVL导联及V5~V6导联，伴或 不伴V1导联QRS波群呈RS形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死 相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。
表1 间隔壁、前壁梗死的分类
Q波出现导联 V1～V2
V1～V4
aVL（I）或 伴V2，V3
I，aVL， V1～V6，
梗死部位
梗死相关冠脉
侧壁梗死（Lateral MI） Q波（qr或r）出现在I及aVL导联和/或V5，V6导联出现；
V1～V2导联QRS波群呈RS形，梗死部位为侧壁；梗死相关冠 脉为非优势的回旋支或钝缘支。
下壁梗死（Inferior MI） Q波出现在II、III、aVF导联，梗死部位为下壁，常累及下
壁基底部，以及间隔壁接近下壁的部位；梗死相关冠脉为后 降支，90%患者由右冠脉供血，或10%患者由回旋支供血。 侧壁下壁梗死（Inferolateral MI）
胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛
所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如 新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体 力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛 逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝 酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛
冠状动脉超声解剖
正常左、右冠状动脉开口于 主动脉左、右窦
间隔壁
间隔支 ,对角支发
出后的前降支
心尖前壁
前降支中段
（对角支发出后）
前壁中部
前降支第一对角支
广泛前壁
前降支近段
心尖四腔心切面心肌分段
心尖五腔心切面心肌分段
左室长轴切面心肌分段
心尖两腔心切面心肌分段
心梗定位——异常Q波出现的导联定位标准
病理与临床
冠状动脉粥样硬化基本病理改变
早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。 斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及 左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄， 血流受阻，冠脉储备功能降低。
冠状动脉解剖
• 主要分布全图：前降支和 后降支形成一个环包绕室 间隔，分出的灰白色是室 间隔支，前2/3由前降支 供血，后1/3由后降支供 血。
心肌分段
• 心肌缺血是节段性室壁运动异常（RWMA ）的病理生理学基础。 • RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于
RWMA的定位和定量分析，人为的将左室壁分为若干节段。
左室心肌梗死的新分类
间隔壁梗死（Septal MI） Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗
死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。 心尖前壁梗死（Apical anterior MI）
Q波出现在V1~V4导联，甚至累及V5~V6导联；梗死部位主要为间 隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般 不累及侧壁（I、aVL导联无Q波）；梗死相关冠脉为前降支中段。 前壁中部梗死（Midanterior MI）
当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床 心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心 脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使 管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性 心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。
室壁运动异常的判断标准
室壁运动幅度测量示意图
M型超声心动图测量运动幅度
室壁运动异常的判断标准
• 室壁增厚率=（收缩末室壁厚度－舒张末室壁厚度）/收缩末室壁厚度，<25%为异常 • 增厚率值越小，心肌缺血导致运动异常越严重
急性心肌梗死的超声心动图表现
1. 节段性室壁运动异常 正常时室壁各部位舒缩运动基 本协调一致，心肌缺血表现为 室壁运动减弱或不运动、室壁 运动不协调。
壁供血；回旋支主要为侧壁、下壁供 血，右冠脉主要为下壁、间隔壁供血.
A.灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血； B.前降支供血区； C.右冠脉供血区； D.回旋支供血区； E.沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室 壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图
十七节段分段法各室壁节段与冠脉供血大 致关系见下表。
脉血管
供血节段
左前降支（LAD） 左回旋支（LCX） 右冠状动脉（RCA）
1、2、7、8、13、14、17段 5、6、11、12、16段 3、4、9、10、15段
心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-基底段）
心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-中间段）
心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-心尖段）
超声心动图左室壁17节段分段法
• 心肌首先沿左室长轴，将左心室壁分 为三段，产生出左心室三个环状短轴 切面，分别：
1.基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部 2.中间段：即乳头肌段 3.心尖段：乳头肌下缘至心尖
如果从心尖部到基底部将短轴切面由中心
向外周排列起来则构成一个靶心图，其状 似牛眼（Bull’s eye），又称“牛眼图”
检查方法
附表 室壁运动异常划分等级与记分
室壁运动分级 超声表现
运动正常
心内膜运动幅度≥5mm，室壁收缩期增厚率≥25%
运动减弱 运动消失
心内膜运动幅度＜5mm，室壁收缩期增厚率＜25% 心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失
反常运动 室壁瘤
收缩期室壁变薄或向外运动 局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
天水市第三人医院 超声科 马吴丹
典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心
前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感 。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂 ，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。 胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等 。
Q波（qs或r）出现在aVL（I）导联，有时还出现在V2~V3导联；梗 死部位累及前壁中部及基底部（7、13区），也称局限性前壁梗死（ Limited anterior MI）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支。 广泛前壁梗死（Extensive anterior MI）
Q波出现在V1~V6导联及aVL导联，有时出现在I导联；梗死部位累 及心尖部、间隔壁和侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。
冠状动脉解剖
• 蓝色的是右室前支， 由前降支和右冠脉 分别发出，供应一 部分右室前壁。
• 粉色由左旋支和右 冠脉发出，分别在 心脏的左缘和右缘， 所以叫左缘支和右 缘支，分别供应左 右室侧壁。
冠状动脉解剖
• 蓝白相间的，由上面夹角
发出的是
（D），下
面由前降支发出的是
，供应左室前壁和前
外侧乳头肌。
超声心动图左室壁17节段分段法
• 再参考左室长轴和短轴360°圆周，将 基底段和中间段按每60°划分为一段 （1-12段），心尖段按每90°划分为 一段（13-16段），心尖顶段是心尖 顶部没有心腔的区域（17段）。
1、前壁基底段 2、前间隔基底段 3、后间隔基底段 4、下壁基底段 5、后壁基底段 6、侧壁基底段 7、前壁中段 8、前间隔中段
病理与临床
心肌缺血影响因素 1、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关； 2、心肌缺血与CBF减少相关； 3、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；
总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾， CBF不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加 以及侧支循环建立情况等多种因素有关。
病理与临床
彩色室壁运动分析显示，左心室侧壁心尖段（箭头 所指）室壁运动减弱。
超声表现
一、心绞痛与无症状性心肌缺血
超声表现-心肌缺血
室壁运动异常
1、室壁运动减弱或消失：心肌缺血通常表现为缺血节段室壁运动减 弱50%-70%，严重者也可表现为运动消失0-2mm。负荷超声心动图 对诊断心绞痛与无症状性心肌缺血十分有价值。负荷实验阳性表现为 原运动正常的室壁出现运动异常或原运动异常进一步恶化。
超声表现-心肌缺血
腔室大小、形态改变 1、左房扩大 由于心肌缺血，心肌收缩、舒张功能降低，左室舒张末 期压力增高，可导致左房扩大。 2、左室形态失常 因冠状动脉粥样硬化常侵犯左前降支，且左前降支 侧支循环较少，易受累缺血，故常出现左室心尖部扩大、园钝。