关于躯体化
• 患有情绪障碍的综合门诊病人50％以上有躯体不 适主诉
• 当患者主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、焦 虑）时，医生的诊断98％是正确的
• 当患者主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时， 48％将会被误诊
及时发现和诊断抑郁
• 医生怀有一颗同情心 • 认真地倾听病人的说话 • 承认、共鸣和诱导 • 对专业躯体疾病的深刻理解
患者比例%
7-24月中发生复燃和复发的患者比例
50%
45%
40%
35%3Βιβλιοθήκη %26.50%25%
20%
17.90%
15%
10%
5%
0%
早期停药
继续治疗
(n=2849) (n=760)
Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132. Data on file, Lilly Research Laboratories.
服用抗抑郁剂患者的态度和观点
患者比例 (n=272)
我的抑郁症不用治疗也会缓解 抗抑郁剂会改变人格 只要感觉变好就停药 如果感觉糟糕会自行增加药物剂量 感觉好转时减少药物剂量 我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗
85% 59% 56% 98% 84% 77%
Demyttenaere K, Personal communication.
中断治疗原因
原因
• 感觉好转 • 不良反应 • 担心药物依赖 • 不舒服的感觉 • 没有疗效 • “自己解决问题”
患者比例（%）
55 23 10 10 10 9.0
Demyttenaere K, Personal communication.
患者依从性小结
• 患者症状缓解后持续抗抑郁剂治疗4-6周有利于获得 良好预后
抗抑郁药物选择的原则 ——首先考虑安全性和耐受性
S afety （安全性） T olerance（耐受性） E fficacy（有效性） P ayment（经济性） S implicity（易用性）
理想的抗抑郁药
• 效能
– 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 – 对轻、中重度抑郁症都有效 – 对急性期症状缓解有效 – 对所有年龄段的抑郁症都有效 – 起效快 – 成本效益高
SSRIs所致体重增加、性功能降低 与HPG轴关系？
SSRIs 5-HT水平升高
HPG轴紊乱 催乳素水平增高
体重增加 性功能下降 骨质疏松症
舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs
• 抑制5-HT再摄取导致血浆催乳素分泌增高
多巴胺
催乳素水平
5－HT
DA和5－HT对催乳素的拮抗作用
SSRI对性功能的影响
理想的抗抑郁药
• 可接受性
– 每日用药一次 – 副反应轻 – 对日常生活影响小 – 可用于伴发躯体病者 – 无与食物和其他药物的相互作用 – 过量服用安全
各级指南均推荐SSRI 作为抗抑郁治疗的一线用药
一线抗抑郁药应选择SSRI，因为它和TCA类疗效相近，但 副作用更小
——2004 《NICE 抑郁指南》
• “激越性抑郁”
– 焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境
抑郁症病人就诊途径分析
• 90.1%的抑郁症病人首诊于非精神科； • 就诊过程中仅19.8%的抑郁症被检出； • 85.7%已接受各种非抗抑郁剂治疗； • 36.3%用过气功、迷信治疗； • 80.2%从未接受过心理咨询。
抑郁障碍未被识别的原因
• 抑郁同时伴躯体疾病——隐匿性抑郁 • 抑郁以躯体症状为主诉——抑郁的躯体化 • 单一诊断原则—— 一元论 • 临床内科医生工作太忙，没有足够时间与病人会
为什么依从性很重要?
•患者长程治疗的依从性很关键 •所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性
都不高 •不依从的原因主要有：药物副作用、药物治
疗教育、获药不便和遗忘 •患者的依从性必须经常评估和加强
Kaplan EM. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 7):31-35.
多巴胺再摄取抑制作用的临床意义
阻断DA转运体（增强DA功能）与抗抑郁药疗效有关 对伴有巴金森病的患者效果好 可能会缓解催乳素水平升高 可能会影响认知和动机 对于伴有恶劣心境或迟滞的抑郁症患者疗效较好
综合医院合并用药难以避免
SSRI药物相互作用
摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页
左洛复® 文拉法辛 西酞普兰 左旋西酞普兰 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀
首选用药是SSRIs，因为用药时有更好的耐受性和安全性
——2004 《UMHS 抑郁指南》
5-HT再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反 应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严 重程度的抑郁障碍。
——2006版《中国抑郁防治指南》
SSRI的安全性
1. 常见的副作用
• 焦虑、激越、失眠 • 对性功能的影响 • 对体重的影响
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.
抑郁症的复燃和复发
•25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃 •超过1/3的患者(占37-54%)病情缓解后一年之内
病情复发 •多数成年患者在最初的4个月内病情复燃 •老年患者治疗12月后病情易复发 •发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发提高
抑郁症的规范化治疗及 药物选择
青岛市精神卫生中心 王冠军
抑郁症的治疗现状分析
抑郁症的现状
➢一种慢性的、致残的疾病 ➢发病率和死亡率都很高 ➢易于复燃 ➢终生患病率高达17% ➢终生危险度在女性中为12%～20% ➢终生危险度在男性中为4%～12% ➢重度抑郁症是人类最常见的疾病之一
抑郁症独有的特点
2005 January Riedel et al. Specific serotonergic reuptake inhibition impairs vigilance performance acutely and after subchronic treatment. J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20.
1A2
• • • • • +++ •
2D6
+ + + ++ +++ • +++
2C9/10
• • • • • • +++
2C19
• • • • • +++ ++
3A3/4
• • • • • ++ +
氟伏沙明(n=43)
左洛复(n=45)
14
12
10
8
6
4
2
0 眩晕 共济失调 感觉异常 淡漠
恶心
多梦
失眠
头痛
J Clin Psychopharmacol 1996;16:356-362
舍曲林：唯一不降低警觉性操作的SSRI
舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害 的SSRI。因为舍曲林有多巴胺再摄 取的抑制作用
恶劣心境更常见（抑郁性神经症）
• 持续2年以上的抑郁心情背景
– 抑郁程度轻 – 心情好的时候少，坏的时候多，很少完全缓解 –中间不能有连续2个月心境好 – 与性格有较大关系 – 可叠加典型的抑郁发作（双重抑郁）
• 综合治疗
抑郁的不典型表现
• “隐匿性抑郁”
– 躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现
➢ 抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（ 18至44岁）
➢ 抑郁症是慢性疾病，反复率为78%～96% ➢ 抑郁症是基础医疗机构中最常见的疾病 ➢ 抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院 ➢ 抑郁症的治疗时间会很长 ➢ 病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁
延，缓解不彻底，甚至增加复发率
抑郁的典型表现
• 资料显示患者通常不能完成所推荐的治疗过程 • 药物治疗依从性尤其对慢性疾病如抑郁症具有重要
意义，因为成功执行治疗方案有利于获得良好的疗 效 • 患者治疗依从性差会阻碍抗抑郁剂治疗的成功实施
抗抑郁治疗药物的选择
抗抑郁药的选用
– 既往用药史 – 药物的药理学特征 – 可能的药物间相互作用 – 病人躯体状况和耐受性 – 可获得性及价格
谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训
人们似乎已经习惯了这些诊断
“神经衰弱” “植物神经功能紊乱” “功能性胃肠道障碍” “胃肠神经官能症” “心脏神经官能症”
事实上，国内外专家已经证实，“神经衰弱”、“植物神 经功能紊乱”患者中有80%处于抑郁状态，而“胃肠神经 官能症”、“心脏神经官能症”患者中有60%以上符合抑 郁的诊断。
激越
失眠
左洛复的镇静作用较轻
患者百分率
30 25 20 15 10
5 0
氟西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明 帕罗西汀 文拉法新 米氮平
Harvey BH, et al. The neurobiology and pharmacology of depression. A comparative overview of serotonin selective antidepressants. S Afr Med J. 1997; 87 (Suppl 4): 540-50, 552.
抗抑郁药物的治疗原则
• 诊断要确切 • 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 • 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良
反应减至最少，提高服药依从性
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受 情况，增至足量和足够长的疗程
抗抑郁药物的治疗原则
•尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。 一般不主张联用二种以上抗抑郁药 •争取患者及家人的主动配合，能遵嘱 按时按量服药