附件12：
基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表
一、基金销售机构名称（）
二、基金销售机构组织机构代码（）
三、是否选择商业银行为基金销售业务提供支付服务？□是□否
如选“是”，请填写下表。
序号
商业银行名称
商业银行组织机构代码
是否取得基金销售业务资格
是否符合《基金销售管理办法》第26条的要求
1
□是□否
□是□否
2
□是□否
□是□否
…
□是□否
□是□否
四、是否选择支付机构为基金销售业务提供支付服务？□是□否
如选“是”，请填写下表。
序号
支付机构名称
支付机构组织机构代码
支付业务许可证编号
是否符合《基金销售管理办法》第26条的要求
1
□是□否