►Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层， 骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）
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NPUAP2007压疮分期
►可疑的深部组织损伤 ►Ⅰ期（Stage Ⅰ) ►Ⅱ期（Stage Ⅱ) ►Ⅲ期（Stage Ⅲ) ►Ⅳ期（Stage Ⅳ) ►不明确分期
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可疑的深部组织损伤
►皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或 褐红色，或导致充血性水疱
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Ⅲ期（Stage Ⅲ)
►进一步描述（补充说明） ►此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ►鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，
因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 ►相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可
能形成非常深的溃疡 ►骨头或肌腱不可触及或无外露
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4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高 的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定
5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引
起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎 病人在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波 动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等
评价护理工作质量的重要指标，也是护理 领域中的难题
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国内、外对压疮护理的认识
►认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医 院护理管理学中提出发生压疮的标准为0% 时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身 外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准 扩大。
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国内、外对压疮护理的认识
压疮护理新进展
2020/12/8Fra bibliotek主要内容
1、压疮的概况 2、国内、外对压疮护理的认识 3、压疮的新定义
4、压疮的分期
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压疮的概况
►有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者 的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关
►老年住院患者，发生率为10%—25% ►一直是基础护理工作中的重中之重，也是
传统的伤口处理方式
►消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在
差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于 愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利 于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长 和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理 论。
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湿性愈合理论基本原理
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美国皮肤护理规程
►评估压疮危险因素 ►评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ►每2h翻身一次 ►保持床头低于30度角 ►降低身体与床和椅之间接触表面的压力 ►将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动
或滑动
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美国皮肤护理规程
►保持皮肤清洁、光滑、干爽 ►避免骨突出处受压
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►当身体同一部位受到不同方向的作用力时， 就会产生，比压力更易致压疮
►作用于深层，引起组织的相对移位，能切 断较大区域的小血管供应，导致组织氧张 力下降，因此，它比垂直方向的压力更具 危害
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压疮危险因素—2.剪切力
►与体位密切相关，发生在深部组织中 ►有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，
►研究表明：应用压疮危险因素评估量表 （RAS）是简便的最具预测能力的方法
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压疮危险因素评估量表的应用
►Braden Scale 评分表 ►Norton Scale 评分表
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Braden 评分表
项目
感觉 潮湿 活动情况
行动能力 营养
摩擦力和剪切 力
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴 露
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Ⅰ期（Stage Ⅰ)
►在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色 的局部性红斑
►深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同
►进一步描述（补充说明） ►受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、
硬结，表面变软，发热或者冰冷
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应用Braden计分表预测及预防压疮 的►B护rad理en研计究分结果显示，高、中危者必须给
予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养 护理，有所侧重给予预防教育，才能降低 压疮的发生率 ►对低危者和无危者重点是加强预防教育， 教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是 在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理， 同时加强预防性监测
►正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪 均为碱性
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压疮的危险因素评估
►如果事先做一个压疮发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生压疮，采取措施的只有38.2% 会发生压疮
►Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的， 而5%则属于不可避免的
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Braden Scale评分法
►美国临床研究显示，使用此表对高危病人 采取措施后，压疮的发生率下降了50%60%
►国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、 ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度 与效度检验，认为其是信度和效度较好的 压疮评估量表
►将护理工作重点从事后处理转移到事前预 防，提高了预防压疮的有效性
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2007NPUAP压疮的新定义
►由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死。
►2007NPUAP压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
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压疮的特征
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不明确分期
►足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感），可以作为 人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
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全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
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根据伤口的颜色
►将压疮的愈合过程分为 ►R（Red) 红色伤口 ►Y（Yellow） 黄色伤口 ►B（Black） 黑色伤口
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压疮的评估
►压疮的局部情况 ►压疮的影响因素 ►压疮危险因素评估量表
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压疮的局部评估
►1.压疮的大小、潜行 ►2.分期 ►3.形状 ►4.部位 ►5.渗出液的量 ►感染？ ►疼痛？
►与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮 湿，发热或冰冷
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可疑的深部组织损伤
►进一步描述（补充说明） ►在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能
难以检测 ►厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 ►足跟部是常见的部位 ►这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处
►诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技 术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟 等。
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压疮危险因素—1.压力
►Braden（1987）认为：压疮形成的关键是 压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结 构对压力的耐受力
►压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布， 最大压力在骨突出的周围
►压力与时间关系的研究显示：低压长时间 的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压 迫
►进一步的描述（补充说明） ►表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ►无腐肉或瘀伤 ►此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、
会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱 ►瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
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Ⅲ期（Stage Ⅲ)
►全层皮肤组织缺失 ►可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
未外露 ►有腐肉存在 ►但组织缺失的深度不明确 ►可能包含有潜行和隧道
►发生在骨隆突部位 ►由于受压引起 ►深浅不一 ►通常存在坏死组织 ►边缘硬而干燥 ►轮廓常呈圆形或火山口状 ►疼痛不明显
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压疮的特征
►分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ►继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿
入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、 硬化，并破坏其骨质及关节 ►病人往往伴有营养不良 ►可发生于任何的压力源 ►可以在数小时内发生
►无痂皮形成 ►湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤
维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖 ►发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避
免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面 的愈合提供了适宜的环境
Ⅳ期（Stage Ⅳ)
►全层组织缺失 ►伴有骨、肌腱或肌肉外露 ►伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ►常常有潜行或隧道 ►进一步描述（补充说明） ►第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
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Ⅳ期（Stage Ⅳ)
►鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织， 此阶段压疮可能是表浅溃疡
►可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、 肌腱或关节囊）
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压疮的记录
►压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗 出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮 肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要 做好记录。
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压疮的影响因素
►内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障 碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水 肿等
►外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿 等
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压疮危险因素—1.压力
►皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg （2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h
►肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最 早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感 染的组织增加对压力的敏感性