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国际压疮分期的发展
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压疮的分局部皮肤完整； 可出现颜色改变 可有充血的水疱； 组织损伤可能难以检测出 清创后才能准确分期；
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Coloplast Academy----Wound Care
压疮治疗及护理
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主要内容
❖ 皮肤护理的重要性 ❖ 皮肤的结构及功能 ❖ 压疮的分期 ❖ 压疮的评估 ❖ 压疮治疗及敷料的选择 ❖ 压疮的护理管理
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皮肤护理的重要性
❖ 医院基础护理质量的标志 ❖ 患者安全管理的要求
2008年患者安全管理十大目标： 目标八：防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
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2011版《临床护理实践指南》
❖ 第五章：皮肤、伤口、造口护理
压疮危险因素评估表、压疮分级 糖尿病足 静脉炎 放射性皮炎分级
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主要内容
❖ 皮肤护理的重要性 ❖ 皮肤的结构及功能 ❖ 压疮的分期 ❖ 压疮的评估 ❖ 压疮治疗及敷料的选择 ❖ 压疮的护理管理
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不可分期
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全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、灰色 或褐色）和/或焦痂（棕褐色、 褐色或黑色）覆盖。只有彻 底清创后才能测量伤口真正 的深度，否则无法分期。
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主要内容
❖ 皮肤护理的重要性 ❖ 皮肤的结构及功能 ❖ 压疮的分期 ❖ 压疮的评估 ❖ 压疮治疗及敷料的选择 ❖ 压疮的护理管理
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伤口测量 头
三维面积:长宽深
❖伤口注膜 ❖伤口注水 ❖工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
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伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述
• 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. • 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮
肤之间的异常连接. • 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
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伤口局部评估
❖周围皮肤:
❖颜色 ❖弹性 ❖硬化 ❖水肿 ❖完整性 ❖浸润 ❖皮炎,糜烂
❖病人的疼痛度
从0（无痛）—10（最痛）来记录
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（二）伤口测量
头
二维面积:长宽
❖结痂伤口需先除去上面结 痂, 才可測得深度
❖使用测量尺 ❖拍照
脚
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时钟法
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举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.
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伤口测量
脚
头
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使用测量工具或参照物
康惠尔伤口尺
棉棒
换药器械
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伤口评分
❖ 面积 ❖ 疼痛 ❖ 气味 ❖ 患者营养等情况
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Stage 3
全皮层缺损。可见皮下 脂肪，但没有骨骼、肌腱或 肌肉暴露；有腐肉，但未涉 及深部组织。可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕部和踝部 没有皮下组织，因此III期溃疡 较为表浅。而一些肥胖的部 位会非常深。
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Stage 4:
全皮层缺损，伴有骨骼、 肌腱或肌肉的暴露。伤口床 可能会部分覆盖腐肉或焦痂， 常常会有潜行和窦道，可能 深及肌肉和/或支撑组织（如： 筋膜、肌腱或关节囊），有 时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、 枕部和踝部没有皮下组织， 因此IV期溃疡会比较浅表。
表皮层
真皮层
皮下脂肪层 下层为筋膜、
肌肉组织及 骨头
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皮肤的功能
保护功能 感觉功能 分泌汗液,体温调节的功能 助维生素D形成的功能 维持身体形象
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主要内容
❖ 皮肤护理的重要性 ❖ 皮肤的结构及功能 ❖ 压疮的分期 ❖ 压疮的评估 ❖ 压疮治疗及敷料的选择 ❖ 压疮的护理管理
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（一）局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线
局部感染体征 创面周围皮肤状况 创面的解剖部位
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皮肤的结构和功能
人体最大的器官。 占体重的16%，约4-5公斤。 全身皮肤面积约有7600cm2。 容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。 pH值为4.5~5.5，是弱酸性。 厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。
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皮肤的结构
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Stage 1:
局部皮肤完整，有指压 不变白的红肿。与周围组织 比，可能有疼痛、硬结、松 软、热或凉等表现。肤色较 深者不易判断，可归为高危 人群。
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Stage 2
真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、开放 的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示 可疑深部软组织损伤）。也 可表现为一个完整或破溃的 水疱。
伤口的记录
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(三）正常伤口愈合过程及影响因素
炎症期
修复期 （增生期）
成熟期
Œ 伤口收缩与止血 • 清除坏死组织
Œ 肉芽组织形成 • 上皮化
Œ 毛细血管逐渐减少 • 新生纤维组织转型
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影响伤口愈合的全身性因素
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年龄
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营养不良
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全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点
五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮
肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水
泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避 免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药， 清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。
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血液循环系统功能状况
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潜在性或原发性疾病
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肥胖及吸烟
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用药情况、放射治疗、心理状况