环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
临床病例验证结果 – 压疮
创面局部评估 护理需求 护理方案
❖大小：9×11cm Ⅱ° 清创为主 ❖创面几乎被100%的黄色
及黑色坏死组织覆盖 ❖创面周围皮肤正常 ❖渗出液较多，恶臭味
❖清创胶清除 坏死组织
❖生理盐水清 洗创面
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
I期压疮特征
——表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整
II期压疮特征
——表皮部分/全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损； 通常表现为皮肤浅溃疡。
III期压疮特征
——真皮层受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现 为全层皮肤缺如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织 的损害。
压疮的“发病期护理”
核心：促进压疮早日愈合 原则：1）去除影响压疮愈合的负面因素
2）对各期压疮进行有效的局部伤口治疗 3）全身营养支持
影响压疮愈合的负面因素
局部因素
全身性因素
--感染
--血管机能不全
--异物、结痂和坏死组织
--营养状况不佳
--伤口过分干燥
--新陈代谢疾病
--伤口局部水肿
--神经系统功能障碍
压疮护理课件
➢压疮概述 ➢现代压疮护理理念 ➢现代压疮护理手段
压疮的定义
压疮
—皮肤表面发生破裂，包括表皮、真皮、皮下、筋膜、
肌肉或关节囊的中心性坏死。
分期
I II III VI
表皮层
真皮层
—I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼
深创面
－通过清创以清除坏死组织
－选用吸收量大的无菌敷料保持创面清洁
III期以上压疮护理
－外科手术清创 －因身体状况无法进行手术时，采用换药治疗
“对换药敷料的要求” ～能去除坏死组织 ～能促进肉芽组织生长 ～能促进上皮形成
伤口愈合过程
炎症期
修复期
成熟期
伤口收缩与止血 清除坏死组织
肉芽组织形成
临床病例验证结果 – 褥疮
IV期压疮特征
——病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层 皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可 有窦道形成。
压疮的现状
❖ 5％ -8％住院病人 ❖ 增加死亡率 ❖ 增加住院费用 ❖ 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－
85%，其中8％与死亡有关 ❖ 住院老年人，发生率为 10％－15％ ❖ 在急救医院，患病率为 17.4％ ❖ 压疮在医院的发生率为3％－14％
1）避免局部组织长期受压
－经常更换体位 －支持身体空隙 －保护骨隆突处及易摩擦部位（保护性敷料）
2）避免局部受刺激
－保持床铺清洁、干燥、平整 －失禁患者应避免尿液、粪便对皮肤的长期刺激（失禁护理）
3）促进血液循环
－手法按摩（全背、局部按摩） －电动按摩器按摩等
4）改善营养状况
－注意高蛋白、高维生素的摄入量
上皮化
毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型
伤口愈合环境之相关理论……
伤口干性愈合环境理论 传统的临床伤口护理实践
创面局部脱水 形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行
频繁更换敷料 使创面局部温度下降 → 细胞分裂增殖速度减慢
敷料与伤口新生肉芽组织粘连 → 更换敷料时再次性损伤
--伤口受摩擦、牵拉或压迫 --精神状态不佳
--伤口局部缺氧
--凝血系统失调
。。。 。。。
。。。 。。。
I期压疮护理
～去除局部负面因素对压疮疮面的持续影响
❖使用优质失禁护理用品, 避免局部过度潮湿
～改善压疮创面的局部环境
❖保持疮面干湿适度
～其他
❖局部按摩 用具适当吸收性能的无菌 敷料保持创面清洁
全身性评估的目的……
治疗原发病
确定患者的关注 全身性评估患者
创面护理的整体思考……
治疗原发病
-局部性评估 确定患者的关注
全身性评估患者
创面局部评估
局部性评估内容……
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
获得最佳护理方案的步骤……
辅助治疗 原发病处理
4
伤口评估 全身性/局部性
1
确定护理需求
2
选择合适产
品
3
5
跟踪 与
继续教育
全身性评估的内容……
潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病
血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 年龄 全身用药情况
胫骨 髂 骨 翼 肘 鼻 耳部
股骨 膝后
肩 髂骨
大转子
危险部位
80％的褥疮发生于骶尾部和足跟部
压疮的发生
局部组织 持久受压
长期皮肤 受潮
消瘦、营 养不良
其他：如 水肿等
局 部 软 组 织 缺 血 缺 氧 坏 死
病理 损害 由浅 至深 逐渐 累及 皮肤 肌肉 及骨 骼
压 疮 发 生
压疮的“病因护理”
压疮的发生机理
肌肉 皮下组织 皮肤
冰山效应
压疮的好发部位
❖ 压疮好发的部位 ❖ 受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌
层较薄的骨隆突处，并与卧位关系密切。
褥疮发生的常见部位
坐位
枕骨
肩胛骨 棘突 肘部 骶骨 坐骨 膝后 踝 足底
卧位
髂前上嵴 小腿
褥疮发生的常见部位
俯卧
膝 肋骨 尺骨
拇指
侧卧
踝 足边 缘
☺ 敷料不与伤口新生肉芽组织粘连 更换敷料时无再次性损伤
☺ 闭合性敷料 敷料形成屏障，感染机会下降
☺ 局部温度接近体温 细胞分裂增殖速度快
建立最佳的伤口护理方案……
良好的人际交流技巧 了解患者对治疗的期望、自我照顾的能力以及可利
用的医疗资源 掌握最新的创面护理产品信息及其作用机理 个性化对待患者 娴熟的创面评估技能 对创面愈合过程的病理生理的全面理解 具备对患者进行教育的知识 估算治疗费用 同情心
创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多
细胞只会“游泳”，不会“飞”！
伤口愈合环境之相关理论……
伤口湿性愈合环境理论 1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实 - 在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！ ☺ 伤口局部湿润，不会形成结痂
☺ 创造接近生理状态的愈合环境