急诊冠脉造影
(2011-2-5 9 am)
治疗经过
• 诊断；ACS ，不稳定性心绞痛（变异型） • 2011.2.9 急查CTA排除主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为
阴性,查脑CT排除脑梗塞 • 住CCU病房，给硫氮卓酮 90mg、硝酸酯药物 口服，患者10
号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍 • 从入院后每天查心肌酶均在正常范围
• 患者，女，71岁,2011.3.7 4pm 急诊入院 • 患者2011-3-7 下午2:00再发心前区闷痛伴呼吸困难持续不缓解，
3:00pm急诊入院.急查心电图 Ⅴ1--Ⅴ6导联S-T段抬，心肌酶升高 • 诊断；急性广泛前壁心肌梗死
入院心电图 ( 2011-3-7 16:00 )
左冠状动脉造影
• 患者心律为窦性心律，心电图又恢复到入院时的状态。用多巴 胺维持血压及血流动力，人工呼吸机维持，脱水、激素治疗， 等待意识恢复。
胸痛发作、意识丧失、呼吸停止
（2011-2-12 1:00am）
2011-2-12 1时08分（胸闷）
(2011-2-5 7:53am)
2011-2-12 1时14分(意识丧失)
瑞典注册研究；超过60%的女性胸痛患者和 30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄
1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊 断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系
功能障碍 ➢ 小动脉重塑
Takotsubo综合征
（左心室功能障碍）
nza GA, et al. Circulation. 2010 Jun 1;121(21):2317-25.
2
2. Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11.
1
Takotsubo综合征
1.Task Force Members, et al. Eur Heart J. 1997, 18: 394–413
1
2.Task Force Members, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.
9
伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反 复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠
• 目前植物人已5年，心脏情况始终是稳定的
冠脉微血管功能障碍的认识进程
Likoff等首次 报告造影未 发现冠脉狭 窄，但仍有 典型心绞痛
Kemp命名 心脏X综合征
Cannon等建 议称为微血 管性心绞痛
ESC稳定性心绞 痛指南1
“心脏X综合征” 被列入指南
ESC稳定性冠状 动脉疾病nston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6
病例
• 患者，女，50岁,2011.2.5 （大年初三） 4:30am 急诊入院 • 患者凌晨1点突发胸痛，随后意识障碍，5分钟左右恢复意识。1小
时后再次发作，并有小便失禁。于4:30am急诊入院 • 入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率68
冠脉微血管病变
（冠心病治疗的新视点）
中国冠心病死亡率整体仍呈上升趋势
1.中国心血管病报告2013 概要
即使给予最佳药物治疗或+PCI 仍有近50%患者伴心绞痛发作
50%
仍有心绞痛发作 的患者比例
ESC稳定性冠状动脉疾病指南
2006年稳定性心绞痛 指南
2013年稳定性冠心病 指南
重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴
次/分。 • 6:30分患者再次发作胸痛，心电图出现：Ⅲ 、aⅤf 导联S-T段抬
高、Ⅴ1—Ⅴ6导联S-T段压低。 • 急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。
入院时的心电图
(2011-2-5 4:48am)
胸痛发作时的心电图
(2011-2-5 6:31am)
冠脉造影前的心电图
(2011-2-5 7:53am)
胸痛发作时的心电图
（2011-2-10，4:10am）
胸痛发作后的心电图
（2011-2-10，4:40am）
）
治疗经过
• 2011.2.12 1:20am患者突发意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图 出现Ⅲ度房室传导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气 管插管人工呼吸等抢救，约10分钟，心脏复跳，人工呼吸机， 但意识没有恢复
2011-2-12 1时47分（呼吸停）
心脏复跳后的心电图
（2011-2-12）
结果
• 心电图又恢复到入院时的状态，为窦性心律,心率在90次/分 左右，未见明显缺血改变。多巴胺维持血压在120/70 mmHg 左右，血流动力稳定。人工呼吸机维持。改善脑细胞，等待 意识恢复。
• 经过1个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但 意识仍未恢复。长海医院做高压氧治疗6个月。结果植物人
右冠状动脉造影
左心室造影
治疗经过
• 诊断；Takotsubo综合征（心尖球型综合症） • 住CCU病房，改善心功能的治疗 • 患者症状明显改善， 心功能不全明显纠正， • 一月后准备复查左室造影
传统定义的SCAD
本指南定义的SCAD
左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个 主要冠状动脉狭窄≥70%
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，
因此称微血管心绞痛。
微血管功能障碍的机制
冠状动脉粥样硬化
加速因素 更年期提前 肥胖
冠脉血流储备下降
微血管性心绞痛
（心肌缺血）
炎症和促氧 化应激
风险因素 老年 高血压 血脂异常 吸烟 胰岛素抵抗 糖尿病
冠脉微血管功能障碍
➢ 交感神经兴奋 ➢ 内皮细胞和平滑肌细胞