心外科病例分析整理
患者ΧΧ，女，75岁，劳力性胸闷气短6月余，再发加重7天余。

六月前出现活动后胸闷气短，多见活动时，持续约10分钟至半个小时，无胸痛，大汗，双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳血，无恶心呕吐，遂就诊于当地医院，诊断“冠心病”，给予药物（具体不详）治疗，并行冠脉造影术，建议行冠脉搭桥术。

今为进一步手术治疗来我院。

门诊以“冠心病”为诊断收入心血管外科2病区。

患者自发病以来，神志清、精神可、饮食可、睡眠可、大小便正常，体重无明显改变。

查体：T 36.6℃，P 19次/分，Bp 120/80mmHg。

心前区无异常隆起，心尖搏动不可明视，触诊心尖搏动于第五肋间左锁骨中线外侧约1.0cm 处，未触及心前区震颤。

叩诊心脏相对浊音界如右图所示。

听诊心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

右（c m);肋间；左（cm）；2.5；Ⅱ；2；2.5；Ⅲ；3.5；Ⅳ；5；V；7；左锁骨中线距前正中线6cm 心脏彩超（2011年11月03日本院）示：高血压性心脏病改变主动脉退行性变并轻度狭窄轻度关闭不全左室舒张功能下降。

外院DSA：冠心病，冠脉3支病变。

初步诊断：冠心病，三支病变。

问：1.请问该患者的疾病诊断依据有哪些？
2.该患者的护理诊断有哪些？
3.若该患者拟于11月15日15:00行冠脉搭桥术，则患者围手术
期的护理要点有哪些？
参考答案：1.答：诊断依据：（1）有劳力性胸闷气短6月余，再发加重7天余的先兆症状。

（2）查体：心前区无异常隆起，心尖搏动不可明视，触诊心尖搏动于第五肋间左锁骨中线外侧约1.0cm处，未触及心前区震颤。

叩诊心脏相对浊音界如右图所示。

听诊心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

右（c m);肋间；左（cm）；2.5；Ⅱ；2；2.5；Ⅲ；3.5；Ⅳ；5；V；7；左锁骨中线距前正中线6cm 心脏彩超（2011年11月03日本院）示：高血压性心脏病改变主动脉退行性变并轻度狭窄轻度关闭不全左室舒
张功能下降。

外院DSA：冠心病，冠脉3支病变。

初步诊断：冠心病，三支病变。

2.答：护理诊断：1）活动无耐力与氧的供需失调有关；
2）焦虑与担心手术和预后有关；
3）知识缺乏缺乏冠心病及手术相关知识；
4）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。

3.答：护理要点：（一）术前护理
1）术前3～5日停服抗凝剂、利尿剂、洋地黄等药物，以防止术中出血不止、洋地黄毒性反应等。

术前注意休息，应用药物改善心功能，常给予硝酸甘油、氯化钾等药物。

2）合理搭配饮食，给予低脂低胆固醇饮食。

心功能欠佳者限制食盐摄入。

进食较少者可经静脉补充营养和液体，注意纠正水、电解质失衡。

术前要戒烟2周以上，教会病人掌握呼吸及有效咳嗽的方法。

3）稳定病人情绪，减轻恐惧心理，增强自信。

明确病人的身体状况，判断手术耐力。

（二）术后护理
1）除心脏术后常规护理外，对术前心肺功能不良者，应适当延长呼吸机使用时间。

2）连续监测病人动脉压、左房压、中心静脉压和心电图变化，避免血压波动，要及时纠正心律紊乱与心功能不全。

3）术前应用钙离子阻滞剂或β-受体阻滞剂的病人，术后继续服用，以降低围手术期心肌梗死的发生率和死亡率。

术后进食即给予阿司匹
林口服，以避免吻合口血栓形成。

4）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。

（三）健康教育
1）教会病人依据病情适当的调整治疗冠心病的药物剂量，学会观察用药的不良反应。

2）合理调配饮食，避免暴饮暴食而增加心脏负担。

戒烟，养成规律的排便习惯，防止便秘。

3）避免情绪波动。

保证充分的睡眠与休息。

逐渐增大活动量，以不出现疲劳、心跳明显加快、呼吸困难、胸痛等为标准。

4）定时检查血压、血糖、血脂，自我监测尿量和自觉症状，病情变化及时就诊。

搜集整理者：刘阳阳
郑大护理学院09级专科护理一班 2011年11月19-20日。