项目
管道滑脱风险评分
长海痛尺评分
2021/3/10
跌倒
时间
2016-10-17 2016-10-17 2016-10-22 2015-10-17 2016-10-17 2016-10-17 2016-10-17 2016-10-17
评分
12 9 12 0 14 17 0 2
7
实验室检查
2016-09-28 头颅 左侧额叶顶叶挫伤出血；双侧额颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出 血，脑室系统内积血，右侧额颞顶部软组织肿胀，正副鼻窦内密度增高，眼眶内侧 壁骨折，右眼眶内积气。
2021/3/10
10
治疗经过
2016-10-15 经骨科会诊后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切开复位内 固定术。 10-17 15:20 患者病情较前尚可，一般生命体征平稳，转入我科继续治疗。带 入尿管、胃管各一根。 转入后诊断 ： 多处损伤，头部外伤，蛛网膜下腔出血，右眼外伤，右踝部开 放性损伤，右侧跟骨跖骨骨折，右下肢神经损伤。 遵医嘱予以改善循环，营养神经、化痰等治疗，心电监护，吸氧。
14.0↑ 82.6↑ 7.9↓
79.8↑ 10.6↓ 9.42
73.9↑ 17.7↓ 9.31
239 396↑ 471↑ 512↑
3.21↓ 67.0 72710↑ 51.0↓
3.63 48.0↓ 3.91 51.7↓ 4625 ↑
2021/3/10
9
治疗经过
2016-09-28 入院收治于南 予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营 养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。 脑外科会诊，清创缝合，暂保守治疗。 右侧足部开放性伤口，予清创缝合，破伤风杆菌肌注。 09-30 予胃管鼻饲营养，吸氧，脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、 化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。 10-06 继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。
2021/3/10
13
护理 问题
2021/3/10
1
意识障碍
2
肢体活动障碍
3
营养失调
4
生活自理能力丧失
5 潜在并发症:感染、压疮、下肢深静脉血栓
14
2021/3/10
护理措施
体位与活动：卧床休息，抬高床头15º-30º。翻身拍
1
背q2h,翻身时保护头部和右侧踝部，动作轻柔，肢体
处于良肢位摆放。
2 饮食：鼻饲流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、
保护，床头置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关
知识宣教。
②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持
通畅，会阴护理、口腔护理等。
健康宣教： 给予家属进行疾病知识的宣教，使其对治疗更加配合。
神志：神志模糊，疼痛可刺激睁眼，对疼痛有回避反应， 评分 9分。
瞳孔：双瞳等大等圆，直径约3，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵 敏。
肌力：肌力检查无法合作，右侧踝关节包扎固定中。
肌张力：四肢肌张力正常。
感觉：感觉检查无法合作，双侧腱反射基本对称。
评分0分。
2021/3/10
6
体格检查（2016-10-17）
既往史 有高血压病史，未服用药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、 外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种。
2021/3/10
4
个人史 无特殊。 婚育史 已婚已育，育有一子。 家族史 无
2021/3/10
5
体格检查（2016-10-17）
转入查体 T36.5℃ P72次/分 R20次/分 133/80
低盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625。
3
病情观察：①密切观察T、P、R、及神志、瞳孔，有无脑
疝或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解
质变化。③观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。 15
5
2021/3/10
护理措施
基础护理:
4
①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海
绵床垫，床头置”防压疮“标识；使用床栏和约束带
10-09 右腿 右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟状骨、右2/3楔状骨、右 4/5跖骨骨折，右距骨后缘条状性密度影
10-14 X线 右上肺及左下肺炎性病变
10-20 头颅 左侧额叶顶叶出血较前片明显吸收；双侧额颞部硬膜下积液，纵裂池密 度略高，副鼻窦内密度增高，
2021/3/10
8
项目 数值
2021/3/10
11
治疗经过
2016-10-19 根据患者实验室检查结果，补充诊断：轻度贫血，低 蛋白血症。予以叶酸、维多铁口服治疗。 10-24 遵医嘱予以高压氧、中频电治疗。 10-25 遵医嘱停止心电监护。
2021/3/10
12
今日情况汇报
患者今日转入我科第12天 T36.4℃ P69次/分 R19次/分 128/80 神志模糊，精神一般，左右瞳孔均为3.0,左侧瞳孔对光反应迟钝，右侧对光反应灵敏。 评分12分，胃管在位通畅，出入量平衡。 患者今日大便1次，无腹泻。 患者右肘部肿胀，皮肤温度偏高，肘部伸直障碍，肌张力3级。 尿管持续置入时间30天，间断性夹闭尿管，尿色清。 持续卧床休息，床头抬高＜30º,吸氧3。 右侧踝关节棉垫绷带固定，末梢循环良好，敷料干燥。
日期
红细胞 计数
(*1012 )
血红蛋 白 （)
白细胞 总数
(*109）
中性粒 淋巴细胞 血小板
细胞
计数
（%） （%） （*109）
钾 （）
肌酐 (）
二聚体 ()
201609-28
10-07
10-↓ 3.16↓
146↓ 100↓ 88↓ 92↓
15.6↑ 84.7↑ 7.7↓
一例多发伤患者个案护理查房
——康复科 2016年10月28日
2021/3/10
1
查房目标
1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的 了解
2、掌握临床常见的康复护理专科操作 3、通过查房能有效提高患者护理质量
2021/3/10
2
2床 卞存官
2021/3/10
病史汇报
性别 年龄
男 65岁
职业 工人
主诉：“外伤致头部、踝部外伤3小 时余”2016年9月28日09:48入院
3
现病史 患者2016年09月28日因不慎外伤，致头部及踝部损伤，伤后神智不清， 呼之不应，具体过程不详，无呕吐，无四肢抽搐，无气喘，右侧脚踝部开放性外 伤。急送我院急诊治疗，诊断为多处损伤，头部外伤，右侧额叶出血，蛛网膜下 腔出血，右踝开放性损伤伴骨折，于2016年10月17日由南转入我科。