18
分类型治疗方案——慢阻肺-哮喘重叠分型
表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议
表型
严重度分级Biblioteka IIIIII
IV
B 慢阻肺-哮喘重叠
LABA+ICS
LABA+ICS
LABA+ICS+LAMA LABA+ICS+LAMA
(如有咳痰考虑加用茶碱 或PDE4I）
19
频繁急性加重的肺气肿患 者（C）治疗
基层慢阻肺规范化诊治 慢阻肺临床表型与治疗
1
慢阻肺定义
一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防 和治疗的疾病
气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒 或气体的慢性炎性反应增强有关
急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个 体的预后
2
慢阻肺主要症状
呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰 症状严重程度不一，从轻微的剧烈活动后呼吸困
– Phenotype exacerbator with chronic bronchitis. D——频繁急性加重慢性支气管炎型
11
慢阻肺的临床表型—西班牙慢阻肺指南
图1 慢阻肺临床表型
以年者加
2
上次（重 ） 或每患
(C)
(D)
（ 每 年 次加 重 患 者非 频 繁 ）
(A)
肺气肿表型
慢支表型
LAMA+LABA
IV
LAMA+LABA +茶碱
16
COPD-哮喘合并症患者（B） 的治疗
17
根据症状分类
针对严重程度I和II型患者第一选择是采 用长效支气管扩张剂LABA+ICS，主要是 为了提高肺功能，减轻症状和减少急性 加重
针对更加严重程度的患者推荐采用三联 治疗：LABA+ICS+LAMA
– Non-exacerbator phenotype. A——肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型
– Mixed COPD-asthma phenotype. B——COPD-哮喘混合型
– Exacerbator with emphysema phenotype. C——频繁急性加重肺气肿型
4
CT所示COPD的不同表型
FEV1占预计值35%
FEV1占预计值35%
5 5
慢阻肺临床异质性
不同症状、不同影像学表现的慢阻肺治疗是否 一样？
吸入糖皮质激素适合哪些患者？ 不同长效支气管扩张剂适合哪些患者？ 黏痰溶解剂适合哪些患者？ 茶碱类药物还有效吗？
西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型 并对不同表型提出了不同的治疗方案， 更贴近临床
难到生活不能自理 症状类型差异较大
慢支症状：咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病 持续三个月，并连续两年或以上
肺气肿症状：呼吸困难和运动不耐受 支气管哮喘症状：喘息为主，可有季节性 支气管扩张症状：咳嗽、大量脓痰、咯血
3
慢阻肺影像特点
慢性支气管炎 肺气肿 肺气肿合并肺间质纤维化 慢性纤维空洞性改变——既往肺结核所致 肺气肿合并支气管扩张
两种作用机制不同的长效支气管扩张剂 （LAMA+LABA）联用推荐做为非频繁急性 加重患者的2线治疗使用。
吸入激素不推荐，已使用者撤除不加重
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分类型治疗方案——非频繁急性加重类型
表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议
严重度分级
表型
I
II
III
A 非频繁加重患者
LAMA或LABA LAMA或LABA SABA或SAMA LAMA+LABA
8
频繁急性加重的定义
每年有两次或两次以上的中度或重度急性 加重需要用全身性皮质类固醇和/或抗生素 治疗 为了区分上一次的急性加重，接受治疗 的急性加重应隔开至少4周以上，或没有治 疗的急性加重应间隔6周以上
每年一次急性加重，需住院治疗
9
ACOS重叠综合征诊断标准
混合慢阻肺-哮喘表型诊断的主要标准 和次要标准
0-1
慢阻肺-哮喘 重叠表型
(B)
12
慢阻肺临床表型 诊断流程
+ 既往症
初始辅助检查
2次中度急性加重/年？
肺功能 影像检查
否
是
MCAP？ 否
非加重表型, 有肺气肿 或慢支
是
混合COPD-哮喘 表型（加重）
A
B
加重表型
MCAP？ 否
慢性咳嗽咯痰
否
症状和影像 与肺气肿一致？
加重表型 有肺气肿
C
是
加重表型 有慢支
BODE指数
BODEx指数
变量
0
1
2
3
体重指数
＞ 21 ≤21
变量
0
1
2
3
体重指数
＞21 ≤21
FEV1（%预 ≥65 计值）
mMRC呼吸 0-1 困难评分
50-64 2
36-49 ≤35
3
4
6分钟步行 ≥350 250-349 150-249 ≤149 距离（米）
（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-10分）
D
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稳定期严重程度评估推荐
对I级和II级（即轻度或中度）或不能获得E的患者改用BODEx指数评估 BODE指数网络计算工具：/calculate-online/respirology/bode-index 根据BODE指数，分为轻度、中度、中度、极重度
FEV1（%预 ≥65 计值）
50-64
36-49 ≤35
mMRC呼吸 0-1
2
困难评分
3
4
严重急性加 0
1-2
≥3
重次数/年
（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-9分）
14
非频繁急性加重型(A)治疗推荐
对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案 是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗， 重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。
6
在GOLD基础上面向临床的西班牙指南
7
慢支及肺气肿表型
慢性支气管炎型：符合慢阻肺诊断标准 +符合慢支诊断标准
肺气肿型：符合慢阻肺诊断标准 +符合肺气肿标准
肺气肿包括影像/临床/功能诊断有肺气 肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为 呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者 往往表现为一个较低的体重指数。
20
频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐
针对严重程度I-II级的患者，长效支气管扩张剂是第一步 治疗方案，可单用或双支扩联用能有效减少急性加重
主要标准 支气管舒张试验强阳性（FEV1增加>15%且>400ml） 痰嗜酸粒细胞增多（FeNO?） 个人哮喘史
次要标准 总IgE水平明显升高 个人过敏疾病史 至少两次支气管舒张试验阳性（FEV1增加>12%且>200ml）
诊断须符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准
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西班牙指南提出COPD的4种临床表型