2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理，如不合理请说明：2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙：是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙：是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度----张贴在预检室/预防接种登记制度----张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/安全注射制度----张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/冷链管理制度----张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》：是/否；项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数人，完整人全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人定期装订存档：是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对：儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径（对/错）、接种剂量（对/错）10、留观30分钟：醒目告示：有/无张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（）留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错；接种前打开或取出注射器具：是/否；接种后不回套针帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1人/2人/多人，周末/节假日监测人员：记录：有/无；规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/ 备用电源：有/无；停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书维护记录：有/无记录完整：是/否档案及时更新：是/否及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否5、疫苗年度计划：有/无月计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则整理存档：是/否6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明）县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）及时整理：是/否； 一年存档：是/否 7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人出入库记录填写：完整/缺项（具体项目： ） 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致8、疫苗旬报表：旬报表统计时间：每月10、20、30/31日 其他每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无； 完整：是/否 8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否 出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂：9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无）如单位自行处置，相关制度：有/无；科室与临时收集点交接记录：有/无；记录完整：是/否六、资料管理及工作指标1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：出生后建卡时间：≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人项目填写完整：完整人、缺项人，缺填项目：2、接种证：现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改基本信息填写：完整/缺项（未填写项目：）接种记录填写：完整/缺项（未填写项目：）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范：是/否2016年以来疑似异常反应登记数：符合报告病例数：设立AEFI报告卡：是/否；实际网络报告病例数：通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：应报告旬数：，实际报告旬数：3、免疫规划基本资料档案：年度计划、各村人口数、各村村医名单、 0-7岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（）开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录：有/无，如有，登记表：规范/否；完整/否工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5天内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否；如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是/否2016年度查验接种证工作计划：有/无；人员分片负责：有/无对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结卫生院工作人员培训：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结查验工作总结：有/无，如有，书写质量：辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：合计学校所，开展查验接种证所，查验率：辖区小学应查验人，实查验人，学生查验率：幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：合计应查验人，实查验人，学生查验率：2016年查验流程和方法：学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息：是/否学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记登记方法：正确/错误项目登记完整：是/否登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致人，不一致人查验登记表补种登记：是/否客户端补种登记：是/否《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：有/无/未统计项目登记完整：是/否统计数据准确：是/否随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：督导人员：督导日期：。