美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录 --2005年4月6日科学杂志公布
对乙酰氨基酚(APAP)

是非酸类非甾类消炎药 －pKa为中性 －血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布 －仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用 易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用 －通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放 －对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 －可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物 －严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主 －剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天
NSAIDs – 关注安全性
剂量依赖的毒性 不能耐受, 消化不良 胃肠出血 溃疡，出血 / 穿孔
液体潴留,浮肿，高血压
上消化道
肾
肾功能不全 心衰
/ 衰竭– 急性 / 慢性
促使血液丢失
抗血小板作用 高致敏性
血管性水肿,支气管痉挛
NSAIDs – 胃肠毒性
每年在美国

由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院>100,000 估计引起 15,000～16,500 死亡
Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.
FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议

FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警 示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、 甚至危及生命的GI出血风险 FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书， 增加有潜在CV和GI风险的内容 FDA要求修订NSAIDs的用药指南，应告知患者此类 药物存在严重的潜在的CV/GI风险 这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用

非甾类消炎药有多种分类方法，如
－根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂
－根据理化性质分为酸类和非酸类
－根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、
昔布类等 －根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短 时间等

通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈
口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者
2.06 1.61 2.86 1.70 2.26 10 1.84 1.90 7 4 3 4 5 6
心血管相关 死亡事件数
任何NSAIDs 阿司匹林 布洛芬 萘普生 吲哚美辛 吡罗昔康 酮洛芬 0 1
42 2 12 7
2
心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）
每年在英国

18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用 有关(总数的30%) 估计引起 2,500患者死亡

Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8. Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997
VIGOR: 血栓、心血管副反应
50 45
45
出现不良事件的患者数
40 35 30 25 20 15 10 5 0
血栓事件 心脏事件
罗非昔布
28 19 10 11
萘普生
8
6
心血管事件
外周血管事件
NSAIDs 增加心血管相关死亡风险
2005年的一项基于人群的对照研究选取了1975～2003年间454名斯堪的那维亚
疼痛药物治疗新进展
重庆医科大学附属第一医院 张健
疼痛治疗的现代观念
*疼痛是一种疾病 *疼痛永远是恶性的，需要治疗 *疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变 *慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等
疼痛发生机制
感知
调节
转换 传导
不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同
3 感知 • 阿片类 • 曲马多
1 转换 • NSAIDS • COX-2 抑制剂 • 关节腔内注射 • 局麻
2 传导 • 对乙酰氨基酚 • 硬膜外阻滞 • 局麻
4 下行调节 • 曲马多 • 阿片类
Adapted from Julius & Basbaum. Nature 2001;413(6852):203
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
花生四烯酸
催化酶
前列腺素
环氧化酶(COX)
（有两种COX异构体）
COX-I •结构酶
COX-II
•诱导酶 •存在于炎症部位 •炎症诱导产生 •诱导产物PG导致炎症介质
•存在于多种组织
•人体正常成分 •诱导产物PGE2等 •可保护胃粘膜
•释放,诱发疼痛和炎症
COX 途径和 NSAIDs, COX-2
曲马多(Tramadol)

不良反应

恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡

恶心、呕吐等不良反应的预 防和处理方法

低剂量起步，首剂1片甚至 0.5片，逐步加量

出现不良反应的可能性


女性>男性（20%）
非烟民>烟民（20%） 与年龄相关


服用后减少活动或睡前服用
加用胃复安（1-2片，TID） 或地塞米松（5-10mg，每天1 次）等止吐剂
老年人、女性、体弱者是较容 易出现不良反应的人群！


－当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用
曲马多(Tramadol)
阿片及非阿片机制
阿片镇痛效应

曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu 受体结合
非阿片神经递质抑制效应

抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇 痛作用；
是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛 都有良好的效果
增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用

酸性非甾类消炎药的共同特征
－pka3.5-5.5
－血浆蛋白结合率高(95%-99.7%) －解热镇痛有封顶效应 －消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规
定剂量使用药物

非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等
花生四烯酸 (一种脂肪酸)
糖皮质激素
(-) (阻断 mRNA 表达)
COX-1
(-)
NSAIDs
(-)
COX-2
COX-2抑制剂
正常组成

可诱导的

正常组成

胃的细胞保护作用 肾钠/水平衡 血小板凝集
炎症 某些肿瘤 发热
脑 肾脏险因素